甲狀腺癌的外科治療方法和效果分析

蔡文蘭

甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的l%，除髓樣癌外，絕大多數甲狀腺癌起源于濾泡上皮細胞。按腫瘤的病理類型可分為:乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌和未分化癌等。不同病理類型的甲狀腺癌，其生物學特性、臨床表現、診斷、治療及預后均有所不同。

1 臨床資料

收集本本院2000～2008年接受外科治療的甲狀腺疾病患者1757例，其中甲狀腺癌患者468例，占甲狀腺疾病的26.64%。在甲狀腺癌病例中，男132例，女336例，男女性別比例1:2.55;年齡4～79歲，平均發病年齡為46歲，男性的高發年齡段在50～60歲之間，女性在40～50歲之間。絕大多數病例以頸前區腫塊為主訴就診入院，占85.68%，以頸側區淋巴結腫塊為首發癥狀11例，以體檢輔助檢查發現甲狀腺結節入院14例，以外院術后病理檢查提示癌殘留入院37例，以骨轉移、肺轉移為首發癥狀5例。除37例術后癌殘留病例外，余患者經B超或CT檢查均提示甲狀腺實質性占位或囊實性占位，其中提示頸淋巴結腫大62例;術前核素掃描135例，其中提示“冷結節”106例;術前細針穿刺病理學檢查61例，明確病理診斷53例，可疑診斷6例，未定論2例。根據的腫瘤部位、TNM分期、年齡、全身情況等因素，主要采取以患側腺葉加峽部切除及對側腺葉次全切除或患側腺葉加峽部切除等術式為主;臨床淋巴結陽性病例，則行功能性頸淋巴結清掃術。本組病例中行全甲狀腺切除術(或近全甲狀腺切除術)者14例，行患側腺葉加峽部切除及對側腺葉次全切除術者361例，行患側腺葉加峽部切除術者59例，行雙側腺葉大部切除術者18例，行單側腺葉切除術者9例，行腫瘤姑息性切除術者7例;上述病例中包括甲狀腺癌再次手術病例37例。行功能性頸淋巴結清掃術者88例，擴大清掃術者52例，區域性淋巴結清掃術者69例。

2 結果

2.1 各種類型甲狀腺癌的構成比 乳頭狀癌360例(76.92%)，濾泡狀癌 55例(11.75%)，髓樣癌 18例(3.84%)，未分化癌26例(5 56%)，其他癌9例(1.92%)。

2.2 手術并發癥 全組發生并發癥12例，發生率2.56%。其中，術后出出血2例，喉返神經損傷4例，喉上神經損5例，甲狀旁腺永久性損傷1例。

2.3 術后激素抑制治療 術后口服甲狀腺片40～80 mg/d或左旋甲狀腺素片50～150 μg/d，復查時視血清中T3，T4及TSH水平加以調整，維持T3，T4于正常水平上限，而TSH水平＜0.0l mmol/L。

2.4 隨訪 隨訪患者271例，隨訪率為57.91%。隨訪期1～5年其中乳頭狀癌214例，濾泡狀癌32例，髓樣癌14例，未分化癌9例，其他癌2例。乳頭狀癌中有4例術后復發實施再次手術;濾泡狀癌中有5例死于遠處轉移;髓樣癌中有3例死于局部復發或遠處轉移;未分化癌平均生存期限為1年2個月。

3 討論

甲狀腺癌好發于女性，且發病率隨年齡增大而增高。以年齡計，從兒童到老年人均可發生，但與一般癌腫好發于老年人的特點不同，甲狀腺癌較多發生于青壯年，其平均發病年齡為40歲左右［1］。吉林大學中日聯誼醫院回顧性分析1961-2000年收治的1011例甲狀腺惡性腫瘤病例年齡分布情況顯示［2］，甲狀腺惡性腫瘤的發病中位年齡為41.7歲，其中60年代為39.6歲，70年代為40.1歲，80年代為40.3歲，90年代為42.73歲，從中可以看出，甲狀腺惡性腫瘤的平均發病年齡呈逐年增大趨勢［3］。本組甲狀腺癌病例中，女性患者明顯多于男性，男女性別比例為1:2.55;平均發病年齡為46歲，男性的高發年齡段在50～60歲之間，女性在40～50歲之間。與相關文獻報道基本一致。

3.1 分化型甲狀腺癌原發灶的手術方式 外科手術是甲狀腺癌治療的有效手段，但對分化型甲狀腺癌治療所采取的手術方式及是否行頸淋巴結清掃術，目前還存在頗多爭議。近年來，臨床中對于甲狀腺癌患者，按照2002年美國癌癥聯合委員會及國際抗癌聯合委員會(AJCC/UICCO)制定的分化型甲狀腺癌TNM分期系統標準，結合MACIN評分系統，根據患者年齡、原發灶大小、組織學類型、包膜和腺體外是否受侵以及淋巴結轉移情況等因素采取個體化治療方案和手術方式。對于分化型甲狀腺癌的手術方式具體包括:①患側腺葉加峽部切除及聯合對側腺葉次全切除術。對多數T1-T2:期分化型甲狀腺癌患者，此術式已能夠達到根治效果，是目前國內大多數學者認可的一種標準術式。本組病例以患側腺葉加峽部切除及對側腺葉大部切除手術方式為主。我們認為該術式即針對了甲狀腺癌常為多灶發生的特點，又避免全甲狀腺切除造成的并發癥，可以達到腫瘤切除的完整性和徹底性;②患側腺葉加峽部切除術。一些資料表明，多灶隱性癌檢出率達42.4%～65%。這就提示多數隱性癌灶可長期處于靜止狀態，生長較為緩慢，如果對側腺葉術后一旦出現癌，實施再次手術多無困難，且預后不受影響，因此，國內有一部分學者主張作此術式。筆者認為，醫師特別是基層醫院醫師在處理高危人群的甲狀腺孤立結節時，如果不具備術中快速冰凍檢查條件又無法明確診斷時，應采用該術式。因為即便術后常規病理提示為甲狀腺癌，此手術切除范圍對于大多數患者也已足夠。這一點應引起足夠重視。本組37例外院轉入病例，均系因甲狀腺腫塊在當地醫院行單純腫塊切除術或患側腺體部分切除術，術后病理提示為甲狀腺癌而再次手術;③全甲狀腺切除或近全甲狀腺除術。歐美國家多采用該術式，因其術后易引起甲狀旁腺功能低下、喉返神經損傷等并發癥，該術式在國內不常采用。Singh等［4］分析了影響分化性甲狀腺癌的各種因素，比較全甲狀腺切除術與甲狀腺葉切除等術式對于術后的影響沒有顯著差異。全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術僅適用于雙側甲狀腺癌或對側復發癌、對側腺葉有明顯的異常病變及高危組患者有甲狀腺外腫瘤侵犯的患者;④擴大手術。對于晚期甲狀腺癌，如果已經累及氣管及食管，需考慮擴大手術范圍如食管肌層剝離，喉切除及部分氣管切除、重建等擴大手術時強調喉返神經功能的盡量保留;⑤減瘤手術。對于腫瘤廣泛浸潤難以切除者，尤其是因為壓迫氣管而導致呼吸困難的患者應積極給予姑息性減瘤手術，配合術后的放療和內分泌治療，可以改善患者生活質量，延長生存期;本組14例全甲狀腺切除術(或近全甲狀腺切除術)中，有4例為存在遠處轉移病例，甲狀腺全切有利于其術后行放射性碘治療。我們的經驗是，對于分化型甲狀腺癌患者，應根據患者年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤的分化情況、有無包膜外侵、區域淋巴結有否轉移等，劃分出高危組、低危組患者，并針對不同人群情況采取不同的個體化手術治療方案。主張對高危組應行較為徹底的腺體手術，對低危組可以實施較為保守的治療。

3.2 甲狀腺手術并發癥的預防 本組總體術后并發癥發生率為2.56%，喉返神經損傷發生率為0.02%，甲狀旁腺損傷發生率不到0.01%，低于文獻報道甲狀腺術后喉返神經損傷(0.6% ～～10.77%)、甲狀旁腺損傷(0.32%)的發生率。我們的經驗是:①強調甲狀腺專業細化，使專業組內醫生有更多的機會積累經驗，熟悉解剖結構，提高手術技巧;②強調術式標準化，根據腫瘤的分化程度、位置、TNM分期和患者年齡等因素綜合考慮，采取個體化的手術方案;③麻醉滿意，麻醉方式以全麻為主，患者肌肉松弛，甲狀腺暴露滿意，避免術中因患者吞咽等活動造成的意外，同時保障了中呼吸道的通暢;④不強調每例患者術中都要解剖喉返神經，甲狀腺切除時盡量保留后被膜，忌諱大塊縫扎腺體;處理甲狀腺下動脈時緊貼甲狀腺包膜，不結扎甲狀腺下動脈主干;但在甲狀腺再次手術時，顯露喉返神經并以此為標志，既能預防喉返神經損傷，又有助于手術的徹底性;⑤處理甲狀腺背部時緊貼腺體后被膜，盡量保護甲狀旁腺;特別是行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除時，應盡量保留后被膜或少許腺體;⑥甲狀腺創面止血應徹底，甲狀腺上動脈殘端結扎確切，引流通暢以及術后頸部的有效制動，都是防止術后出血的重要措施;⑦對腫塊特別巨大的患者，術后延遲拔除氣管插管，可有效防止氣管軟化、塌陷以及喉頭水腫等所致術后窒息的發生。

3.3 甲狀腺癌術后的激素抑制治療 甲狀腺癌術后患者給予足夠的外源性甲狀腺激素攝入后，可以有效抑制TSH的分泌，從而降低殘余甲狀腺組織的增生程度，減少病變復發的可能。術后的激素抑制治療應強調規范、系統，依據血清中T3，T4及TSH水平及時調整甲狀腺素的用量。要求甲狀腺癌患者甲狀腺激素劑量，應調整至能夠維持T3，T4血清濃度在正常水平的上限，TSH在0.01 mmol/L以下為宜，建議終身接受激素抑制治療。

4 結論

該組甲狀腺癌以分化性甲狀腺癌為主;手術方式應根據病變性質、TNM分期及患者情況而采取個體化方案;專業化培訓、細致操作、規范化手術過程可有效減少并發癥的發生;規范、系統的激素抑制治療，可降低術后復發率。

［1］方國恩，施俊義，盛援，等.甲狀腺疾病3091例外科治療分析.中國實用外科雜志，2004，24(10):596-599.

［2］吳毅汾.化性甲狀腺癌外科治療的有問題.中國實用外科雜志，2004.，24(10):577-578.

［3］劉經祖.甲狀腺癌外科手術方式.中國實用外科雜志，2004，24(10):579-580.

［4］Singh B，Shahs AR，Trivedi H，et al.Coexistent Hashimoto sthyroiditis with papillary thyroid carcinoma:impacton presentation mamagemen，and outcome.Surgery，1999，126(6):1070-1077.