早期乳腺癌保乳手術(shù)治療的臨床研究

顏慶余

近些年來(lái)，由于Fisher對(duì)乳腺癌生物學(xué)行為的全新解釋，使得早期乳腺癌保乳手術(shù)治療成為可能;經(jīng)多年臨床資料驗(yàn)證，早期乳腺癌保乳手術(shù)治療獲得了與根治術(shù)相同的臨床療效和良好的乳房美容效果，極大地提高患者的生存質(zhì)量。本院普外科于2001年5月至2006年10月開展了早期乳腺癌保乳手術(shù)42例，對(duì)臨床資料作回顧性分析，總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全組患者均為女性，共42例，年齡31～60(平均38)歲;全部符合早期乳腺癌保乳手術(shù)治療的適應(yīng)指征:①體格檢查:覆蓋腫瘤的皮膚無(wú)變化，未固定于胸肌上，腫瘤直徑小于3 cm，腫瘤距乳頭，乳暈的距離大于3 cm，孤立單發(fā)的腫瘤為適應(yīng)證;②術(shù)前乳腺鉬鈀X線檢查是決定患者是否適合保乳的必要條件，乳腺鉬鈀X線提示乳腺內(nèi)原發(fā)灶為單發(fā)，且不伴有乳腺內(nèi)彌漫性微小鈣化，多發(fā)病灶者為適應(yīng)證;③乳腺切除標(biāo)本的病理組織學(xué)檢查提示切緣陰性;④腋淋巴結(jié)陰性或單個(gè)，活動(dòng)，直徑小于2 cm;⑤年齡并非是保乳治療的主要因素，只要患者自身要求與愿望，能接受術(shù)后的全身性綜合治療，就可以全面分析后決定。

1.2 臨床分期與病理資料 根據(jù)國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)制定的TNM分期，全組患者中T1N0M0為36例，T2N0M0為6例，手術(shù)切除標(biāo)本的病理組織學(xué)檢查均提示切緣陰性，標(biāo)本的病理檢查證實(shí)，乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌24例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌15例，乳頭狀癌3例;ER受體陽(yáng)性者39例。

1.3 方法 ①手術(shù)切口選擇:根據(jù)腫瘤的位置，可選擇放射狀切口或沿乳暈的弧行切口，做腋窩淋巴結(jié)清掃可采取經(jīng)腋下切口;②切除范圍:切除距腫瘤3 cm以上的腺體組織，根據(jù)腫瘤的實(shí)際情況，決定乳腺段，葉切除術(shù);③要求乳腺切除標(biāo)本的病理組織學(xué)檢查提示切緣陰性，否則繼續(xù)擴(kuò)大切除，對(duì)于BergⅠ.Ⅱ級(jí)水平清掃的腋淋巴結(jié)病理組織學(xué)檢查陰性者即可;④患者及家屬了解保乳手術(shù)治療的意義，以及術(shù)后全身性治療的必要性。

1.4 術(shù)后放療及全身性治療 42例保乳患者術(shù)后均行放、化療;放療應(yīng)在手術(shù)后盡早進(jìn)行;①腋窩淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，不照射腋窩淋巴結(jié)引流區(qū)，僅照射患側(cè)乳腺及胸壁，全乳照射劑量為45～50 Gy，瘤體床追加10～15 Gy;②腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，加行同側(cè)腋窩，鎖骨上下區(qū)和內(nèi)乳照射，鎖骨上下區(qū)用50 Gy，內(nèi)乳照射用25 Gy。化療應(yīng)用CAF，CMF方案，對(duì)于 ER(+)患者化療結(jié)束后口服三苯氧胺:10 mg，2次/d，連續(xù)服用3～5年以上。

2 結(jié)果

2.1 隨訪 對(duì)42例患者進(jìn)行追蹤隨訪，復(fù)發(fā)1例，失訪1例，死亡1例。復(fù)發(fā)1例患者年齡最小，于2年5個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)，再次行乳腺改良根治術(shù)，死亡1例患者由于心臟病發(fā)作猝死。2.2 生活質(zhì)量和乳房整體效果 保乳術(shù)后，患者乳房的基本外形得到保持，使患者承受的精神創(chuàng)傷和心理負(fù)擔(dān)明顯減輕，并能正常的參加工作與社會(huì)活動(dòng)。

3 討論

保乳手術(shù)的出現(xiàn)與發(fā)展是必然結(jié)果，這一變革的理論基礎(chǔ)就是腫瘤生物學(xué)行為的全新揭示;20世紀(jì)80年代，F(xiàn)isher首先提出乳腺癌從一開始就是一種全身性疾病，盲目擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，并不能改變預(yù)后，實(shí)踐證明了這一論點(diǎn);早期乳腺癌的保乳手術(shù)加綜合治療，不但達(dá)到與根治術(shù)相同的治療效果，而且實(shí)現(xiàn)了保乳，滿足了患者的要求與保乳愿望。1990年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)回顧性分析了6個(gè)比較保乳手術(shù)加術(shù)后放療和根治術(shù)療效的前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果，認(rèn)為二者療效相同，保乳治療是絕大多數(shù)I，II乳腺癌患者優(yōu)先選擇的治療方式。2005年Jatoi等對(duì)6個(gè)臨床試驗(yàn)進(jìn)行新的薈萃分析，結(jié)果再次證明這一觀點(diǎn)。近些年來(lái)，保乳技術(shù)在我國(guó)普遍開展，目前我國(guó)各地區(qū)保乳手術(shù)適應(yīng)證各有不同，本文采取指征如下:①乳腺腫瘤屬于 I，II期;②腫瘤直徑小于3 cm，腫瘤距乳頭，乳暈的距離大于3 cm，孤立單發(fā)的腫瘤為適應(yīng)證。術(shù)前乳腺鉬鈀x線提示乳腺內(nèi)原發(fā)灶為單發(fā)，且不伴有乳腺內(nèi)彌漫性微小鈣化，多發(fā)病灶者;③乳腺切除標(biāo)本的病理組織學(xué)檢查提示切緣陰性;④患者自身要求與愿望，能接受術(shù)后的全身性綜合治療。由于我國(guó)普查力度的加大，乳腺鉬鈀技術(shù)提高，使得早期乳腺癌發(fā)現(xiàn)的比例明顯增加;保乳手術(shù)又具有創(chuàng)傷小，痛苦少，既保持了乳腺的基本外形，又達(dá)到根治術(shù)相同的療效，是一種理想的治療方法。

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