小兒清潔手術抗生素預防性使用情況分析

陳冕 趙穎 鄧冬梅 俞盛蘭 彭桑 霍秀明

1 資料與方法

1.1 資料來源 佛山市婦幼保健院自2005年7月至2009年4月，圍術期未使用抗生素的小兒清潔手術病例共93例，為非抗生素使用觀察組;另隨機抽取同期圍術期使用抗生素的小兒清潔手術病例93例，為抗生素使用對照組。兩組病例男116例，女70例;年齡(6.3±2.1)歲，年齡2～13。共包括小兒腹股溝斜疝91例，小兒鞘膜積液61例，小兒體表血管瘤18例，多指13例，其他4例。入選病例已排除機體易感因素如貧血、慢性疾病、腫瘤等，術前體溫正常。兩組患兒的年齡分布、手術時間相近，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 傷口感染診斷標準 查閱病歷若記載傷口及其周圍紅腫熱痛或出現深部感染臨床表現，無論有否血象支持或細菌學證據，均按傷口感染診斷。在感染與否無法界定時按感染對待。

1.3 呼吸道感染診斷標準 查閱病例若記載術后48 h內出現呼吸道感染相關癥狀如發熱、鼻塞、流涕、咳嗽等，或查體發現咽充血或扁桃體腫大等相關體征，血象提示細菌或病毒感染，均診斷術后呼吸道感染。

1.4 統計學方法 兩組均數比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 傷口感染 未使用抗生素組1例多指切除術的患兒術后出現傷口紅腫，有輕度化膿性感染征象，膿液培養為金黃色葡萄球菌;另1例腹股溝斜疝患兒腹腔鏡術后出現內環口處經皮穿刺點紅腫、硬結，考慮線結反應，按傷口感染處理。使用抗生素組中，1例鞘膜積液患兒行開放性鞘狀突高位結扎術后出現傷口局部紅腫，無化膿性感染。兩組傷口感染率統計學比較無統計學差異(P＞0.05)。

2.2 手術非相關部位感染 未使用抗生素組呼吸道感染2例，使用抗生素組呼吸道感染3例，兩者統計學比較無統計學差異性(P＞0.05)。

3 討論

手術部位感染(surgical site infection，SSI)是指圍手術期(個別情況在圍手術期以后)發生在切口或手術深部器官或腔隙的感染。傷口感染是最常見的手術后并發癥，抗菌藥物在圍手術期的正確預防應用有助于減少手術部位的感染。根據2004年中華醫學會《抗菌藥物臨床應用指導原則》，外科清潔手術一般無需預防性使用抗生素［1］，僅對于創面大、手術時間長、滲血多或一旦感染后果嚴重(如放置永久性假體、人造血管等)者可考慮使用;對于Ⅱ類切口，均可考慮使用抗生素;而Ⅲ類切口則必須使用抗生素。而實際情況是，外科圍手術期抗菌藥物的應用非常普遍，抗菌藥物的濫用導致了世界性細菌耐藥性的日趨嚴重［2］。規范并嚴格管理圍術期抗生素使用，具有重要意義。

小兒患者免疫系統發育未完善，加上手術打擊，術后抵御外來微生物侵襲的能力有所下降，理論上術后出現傷口感染或者呼吸道感染的幾率應增加。可能出于以上考慮，小兒外科醫生在清潔手術患兒身上使用抗生素的比率居高不下，而且存在使用廣譜抗生素的情況，反映出醫生對術后感染的擔憂。但是，抗生素的濫用，特別是廣譜抗菌藥物的過度使用，會導致細菌耐藥情況日趨嚴重［3］。目前認為小兒預防性使用抗生素的指征有:①新生兒(容易有肺部并發癥)手術;2腹部手術有污染可能者;3腸道手術的準備;④嚴重的腹部創傷(包括開放性創傷);⑤早產兒、低體質量兒、營養不良或使用激素者。

小兒外科清潔手術種類多為腹股溝斜疝、鞘膜積液、多指、體表血管瘤等，一般情況下患兒體格發育未受影響。以上幾種手術方式均較為簡單，小兒麻醉也日趨成熟、安全。所以，在排除機體存在易感因素如營養不良、貧血、感染等情況下，該部分患兒對于手術打擊還是有一定承受能力的。本次回顧性對照分析的結果也提示，對于小兒清潔手術，圍手術期是否使用抗生素與術后傷口、呼吸道是否出現感染無顯著性相關，說明了對于《抗菌藥物臨床應用指導原則》小兒患者同樣適用，小兒清潔手術一般情況下無需預防性使用抗生素。而未使用抗生素組傷口、呼吸道感染率共為4.25%，根據“任何術后預防期感染率超過5%的外科手術均應給予預防性抗生素”的標準［4］，亦未達到預防性使用抗生素的要求。

在統計分析的過程中我們還發現，即使僅針對于圍術期用藥的方法而言，亦存在不足之處，例如有相當部分患兒的抗生素是術后才第一次使用的。已有研究明確表明，術后3 h內使用抗生素幾乎沒有預防感染的效果［5］。

合理應用抗菌藥物，對于降低醫療費用，節約衛生資源有著積極意義。此外，對于維持患者機體微生態的平衡穩定，在世界范圍內減少細菌耐藥性等方面，均有著重要的意義。目前，需要強調的是，圍手術期抗菌藥物的合理應用需有力的監督機制保證，實施規范化預防用藥需要各有關部門的共同響應。如果能夠將合理用藥作為一項重要指標納入到醫院考評標準中，那么，圍手術期抗生素合理使用就有可能取得實質性進展。另外，建議將臨床醫師圍手術期合理應用抗菌藥物的培訓納入外科醫師繼續醫學教育的內容中，外科臨床醫師應積極參與。還有就是建立一支稱職的臨床藥師隊伍，建立健全臨床藥師制度，實行藥師下臨床，為臨床合理用藥提供咨詢和建議，進一步規范臨床用藥行為，推動《抗菌藥物臨床應用指導原則》的順利實施。

［1］中華醫學會.抗菌藥物臨床應用指導原則，2004.

［2］李宏光，李淑芬.臨床抗生素應用與細菌耐藥性分析.中華醫院感染學雜志，2001，11(2):130-131.

［3］黎沾良.合理使用抗生素預防手術部位感染.中國普外基礎與臨床雜志，2003，10(1):14-15.

［4］李寧，黎介壽.圍手術期抗生素應用的進展.普外臨床，1991，6(4):242.

［5］時德.普外科中預防用抗生素.普外臨床，1995，10(1):4.