臨床藥師參與臨床用藥的體會

高曉華

如今，臨床用藥存在重復(fù)用，大劑量用藥，無指征用藥，靜脈滴注速度快等。以至提高了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生路，造成了嚴(yán)重的不良后果，也給患者帶來痛苦。通過對臨床用左氧氟沙星注射液出現(xiàn)的不良反應(yīng)。談一談臨床藥師與臨床用藥的體會。

1 嚴(yán)重病例的臨床表現(xiàn)

各系統(tǒng)不良反應(yīng)/事件表現(xiàn)如下:全身性損害主要表現(xiàn)為過敏性休克、過敏樣反應(yīng)、寒戰(zhàn)、高熱等，其中過敏性休克、過敏樣反應(yīng)分別占嚴(yán)重病例的27.8%。

12.7 %;中樞及外周神經(jīng)損害主要表現(xiàn)為抽搐、顛癇大發(fā)作、意識模糊、精神異常、譫忘等;皮膚及附件損害主要表現(xiàn)為皮疹、多形性紅斑型藥疹等;呼吸系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為呼吸困難、喉水腫、呼吸抑制等;其他損害主要表現(xiàn)為肝異常(占嚴(yán)重病例的4.4%)、腎功能異常、血尿、紫紺白細(xì)胞減3血小板減少、血糖異常、嘔吐、腹瀉等。

典型病例1:患者男，61歲。因前列腺炎給予靜脈滴注左氧氟沙星注射液0.2 g、5%葡萄糖注射液250 ml，約30 min左右患者出現(xiàn)精神異常、興奮、坐立不安、兩手向空中抓撓、立即停藥，改用頭孢曲松鈉，1.5 d后恢復(fù)正常。

典型病例2:患者男，76歲，因肺部感染給予靜脈滴注鹽酸左氧氟沙星緑化鈉注射液200 ml，1次/d，第4天。患者出現(xiàn)左上腹疼痛，伴惡心納差，乏力，尿黃，檢查發(fā)現(xiàn)肝功能異常，停用該藥，改用其他抗生素，并用保肝降酶藥，1周后，肝功能恢復(fù)正常。

2 過敏反應(yīng)情況

左氧氟沙星注射液病例報(bào)告中，過敏反應(yīng)問題較為突出，臨床主要表現(xiàn)為:過敏性休克、過敏樣反應(yīng)、呼吸困難、多形性紅斑型藥疹、喉水腫等。

典型病例:患者，女，25歲，因肺部感染給予靜脈滴注左氧氟沙星綠化鈉注射液100 ml，25滴/min，10 min后患者自述胃部不適，四肢麻木感，惡心嘔吐，面部蒼白，冷汗。立即停止輸液，給予吸氧平臥位，測量血壓60/30 mm Hg，脈搏48次/min，呼吸24次/min。給予非那根25 mg肌內(nèi)注射，地塞米松10 mg靜脈注射，5%葡萄糖250 ml快速滴注治療，40 min后患者好轉(zhuǎn)。

3 不合理用藥現(xiàn)象分析

國家中心數(shù)據(jù)庫中左氧氟沙星注射液嚴(yán)重病例報(bào)告分析顯示，該產(chǎn)品存在臨床不合理用藥問題已經(jīng)成為引起嚴(yán)重不良事件的主要因素。不合理用藥主要表現(xiàn)為:

1:藥物相互作用。左氧氟沙星注射液說明書提示，左氧氟沙星應(yīng)避免與茶堿同時(shí)使用，如確同時(shí)應(yīng)用，應(yīng)監(jiān)測茶堿的血藥濃度以調(diào)整其劑量。而國家中心數(shù)據(jù)庫中存在多例與氨茶堿合用的病例報(bào)告，但并在監(jiān)測血藥濃度調(diào)整劑量。

典型病例:患者，女，42歲，因咳嗽、咳痰10 d，伴頭痛、咽痛、發(fā)熱，在內(nèi)科門診治療，給予0.9%氯化鈉注射液、注射用頭孢曲松鈉2 g。地塞米松磷酸鈉注射液5 mg，氨茶堿注射液0.125 g、0.2%左氧氟沙星錄化鈉注射液200 ml，靜脈滴注后患者出現(xiàn)乏力，靜默、四肢抽搐，呈強(qiáng)直后陣攣，伴胸悶、呼吸困難、氣促，無意識障礙，嘔吐，無二便失禁，唇周發(fā)紺、既到搶救中心治療，查血常規(guī)、腎功能、心肌酶、離子等未見異常，體溫36.7℃，脈搏125 次/min，呼吸 20 次/min，158/68 mm Hg，予吸氧并靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液500 ml，維生素c注射液3 g，靜推地西泮注射液10 mg;肌注鹽酸苯海拉明注射液20 mg。后胸悶緩解，四肢仍強(qiáng)直，遂轉(zhuǎn)入內(nèi)科住院部接受進(jìn)一步治療。經(jīng)治療，患者痊愈。

2:兒童用藥問題。左氧氟沙星注射液說明書中明確提出18歲以下患者禁用，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》喹諾酮類抗菌類藥物注意事項(xiàng)中提示18歲以下未成年患者必免使用本類藥物。但在國家中心數(shù)據(jù)庫中不乏18歲以下患者應(yīng)用左氧氟沙星注射液且引起嚴(yán)重不良事件的病例報(bào)告。

典型病例:患兒，男，12歲，因腹痛就診，入院診斷為胃腸炎，給予靜脈滴注用乳酸左氧氟沙星注射液100 ml，用藥約2 min，患兒即出現(xiàn)噴嚏、聲音嘶啞、呼吸困難等征狀。立即停用該藥，肌注氟米松5 mg，給予吸氧，肌注撲爾敏4 mg，霧化吸入腎上腺素等急救措施，并轉(zhuǎn)入急鄭科繼續(xù)觀察治療，30 min癥狀逐漸緩解。3:多種抗菌藥物聯(lián)合用，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征，單一藥物可有效治療的感染，不需要聯(lián)合用藥。在國家中心數(shù)拒庫明確標(biāo)注聯(lián)合用藥的病例中，有15%以上病例聯(lián)合應(yīng)用頭孢曲松鈉、阿奇霉素、青霉素等抗菌藥物。

典型病例:患者，女，72歲，因支氣管炎給于靜脈滴左氧氟沙星0.2 g，后滴青霉素800萬u，再滴左氧氟沙星0.2 g。第二瓶左氧氟沙星滴完，出現(xiàn)全身皮膚瘙癢伴有斑片狀皮疹，隨即出現(xiàn)胸悶全身發(fā)抖，測血壓60/40 mm Hg，心錄60次/min，心音弱。對征治療，患者痊愈。

4 相關(guān)建議

4.1 建議臨床醫(yī)生使用左氧氟沙星注射液時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按著，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和藥物說明書用藥。避免配伍禁忌;確保聯(lián)合使用其他抗菌藥物時(shí)應(yīng)合理選擇。對喹諾酮類藥物過敏者、癜癇患者;任辰及哺乳期患婦女;18歲以下患者禁用。腎功能不全者、老年患者、神經(jīng)系統(tǒng)病患者應(yīng)甚用或在嚴(yán)格監(jiān)護(hù)下使用。用藥過程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)仔細(xì)觀查患者的征狀和體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即停藥，并盡快明確疹斷，及時(shí)給予對癥治療。

4.2 建議藥品生產(chǎn) 經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)各方面加強(qiáng)臨床合理使用抗菌藥物的教育與宣傳，充分告知醫(yī)生和患者可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

5 體會

通過這一典型臨床實(shí)例會疹，使筆者體會到:①臨床藥師應(yīng)從繁重的調(diào)配工作中解脫出來，主動下臨床接觸患者，查閱病例，經(jīng)常與醫(yī)師、護(hù)師、患者進(jìn)行交流，溝通，圍繞治療，藥物監(jiān)測，給藥方案的制定，藥物相互作用的咨詢等，大力開展臨床用藥指導(dǎo)工作;②醫(yī)師、護(hù)師在藥品使用過程中應(yīng)嚴(yán)格按照說明書及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，切忌不能為工作之便，將不正確操作方法帶到工作中。