賁門癌介入治療現狀

王煥英 吳華清

賁門癌是我國北方地區最常見的惡性腫瘤之一［1］，發病數量逐年增多［2］。賁門癌發病隱蔽，分化程度低，侵襲性強，浸潤范圍廣泛，早期發現比較困難，術后5年生存率一般在20%左右(13.8% ～22.7%)［3］，對人類健康威脅很大。近年來，雖然手術技術和術后處理水平有明顯提高，但賁門癌的5年生存率卻沒有明顯的變化，相當多的患者一旦確認已屬晚期，失去外科手術機會。因此，賁門癌的綜合治療顯得尤為重要，其中介入治療因其微創、高效的優點在賁門癌的綜合治療中占據了重要的地位，現綜述如下。

1 經動脈介入灌注化療栓塞

1.1 單純化療藥物灌注栓塞 賁門癌侵犯胃底，在賁門及胃底部形成軟組織腫塊，腫瘤浸潤、生長過程中腫瘤血管不斷新生，血供不斷增加，供血動脈增粗，主要以胃左動脈供血［4，5］。所以胃左動脈插管造影可顯示腫瘤血管，對腫瘤主要的供血動脈進行碘油藥物乳劑或明膠海綿栓塞，可阻斷腫瘤的血供，進一步使腫瘤壞死。因正常胃、食管由于有其他分支的供血而不會產生壞死、穿孔。文獻報道也證實了胃左動脈的碘油藥物乳劑栓塞的安全性［6，7］。實驗證明，胃動脈內直接灌注化療藥物，與全身靜脈化療相比，前者無靜脈化療藥物在接觸腫瘤細胞前即部分被排泄以及部分被血漿蛋白結合而失活等缺點［8］，胃癌區域的藥物濃度較口服或靜脈點滴者高數倍至數十倍［9，10］，而栓塞治療者，局部瘤體內藥物濃度進一步增高，全身其他器官的藥物濃度遠低于常規化療，因此介入治療在充分發揮藥物的抗癌作用的同時也較明顯地降低了化療藥物的全身毒性反應［11，12］。

1.2 化療栓塞加免疫治療 高中度［13］采用經皮穿刺胃左動脈插管灌注健康人外周血LAK細胞及IL-2的方法治療晚期賁門癌，取得良好療效。所有經病理學確診的共78例晚期賁門癌患者，經此法共介入灌注146次，最多5次，最少1次，胃部病灶CR+PR占61.5%，生存最長41個月，最短4個月，半年生存率為76.9%，1年生存率為30.8%。LAK細胞過繼免疫治療把體外己激活的LAK細胞過繼于腫瘤患者體內產生腫瘤殺傷效應以達到治療目的［14，15］。采用健康人外周血經IL-2誘導培養同種異體LAK細胞及白介素2，經腫塊供血動脈進行區域性灌注生物制劑及化療藥物，可以使腫瘤組織處于高濃度的生物及化學制劑中，產生較大的殺傷力度，它比直接靜脈滴注療效明顯，對腫瘤有明顯的殺滅及抑制作用。

1.3 術前化療栓塞 因為大多進展期賁門癌患者外科手術效果欠理想，有很多醫師嘗試術前行賁門癌化療栓塞術，取得滿意療效。劉永華等［16］報道對16例進展期賁門癌患者于手術切除前經胃左動脈灌注化療藥物，并用碘化油混懸乳劑(或)/和明膠海綿顆粒進行栓塞，效果良好且無嚴重并發癥。具體方法為介入術后7～14 d行根治性切除，根據術中所見及手術記錄，可見腫塊不同程度縮小、變硬，浸潤粘連程度減輕，術中出血減少，操作方便，手術時間相對縮短。切除標本病理組織學證實本組病理有效率為87.5%(14/16)，其中顯效6.3%(1/16)，中度有效37.5%(6/16)，輕度有效43.8%(7/16)，無效12.5%(2/16)。臨床隨訪:手術后1年生存率86.7%(13/15)，2年生存率66.7%(8/12)，其中5例生存時間已超過3年，最長生存時間已超過了5年8個月。崔惠英等［17］、郭玉林等［18］、王立富等［19］亦有類似報道。術前動脈介入化療栓塞，由于動脈灌注化療的高濃度及碘化油對腫瘤供血動脈栓塞的雙重作用，可使腫瘤細胞壞死，腫塊縮小，術中剝離容易，出血減少，縮短手術時間，從而可以提高手術切除率，還能治療手術前已存在的亞臨床轉移灶，防止術中醫源性擴散和預防肝轉移，也可以使失去手術機會的患者在栓塞后腫塊縮小重獲手術機會。

2 內鏡介入治療賁門癌

隨著內鏡技術的迅速發展，內鏡下腫瘤局部化療技術隨之出現。在胃癌多發的日本，近年來已把無轉移的早期胃癌列為內窺鏡治療的絕對適應證，將手術高危或拒絕手術治療的患者列為相對適應證，對其施行內鏡下的局部根治性治療或姑息性治療均取得較滿意的療效，結果顯示在腫瘤實體內注射抗癌藥物對腫瘤細胞有殺傷作用。目前國內外均將注射治療作為姑息治療的手段之一，適用于高齡中晚期胃癌，食管賁門癌失去手術時機者，手術后復發者，拒絕手術者。內鏡下局部注射化療藥物可直接作用于癌細胞，使腫瘤組織的藥物濃度高于血漿及全身其他組織，全身不良反應小［20］。化療藥物除殺死局部腫瘤細胞外，還可通過Fas凋亡系統誘導食管癌細胞的調亡［21］，從而達到有效抑制腫瘤生長的目的。

3 電化學療法

電化學療法(ECT)作用機理［22］為通電后隨著兩極周圍的離子運動，腫瘤組織的pH值陽極區降至1～2呈強酸性，陰極區升至11～13呈強堿性;通電后由于細胞膜的通透性發生改變，隨著離子的運動，產生氧、氯、氫等氣體，可直接殺傷腫瘤細胞;通電后，腫瘤組織內外環境發生變化，使癌細胞內酶活性被抑制、蛋白變性凝固沉淀;帶陰電荷的白細胞和淋巴細胞向陽極周圍積聚，起殺滅腫瘤細胞的免疫作用，同時由于癌細胞帶陰電荷治療時被陽極所吸附，能防止腫瘤細胞的擴散轉移破壞的腫瘤組織治療后被吸收。以上這些變化，使腫瘤組織的代謝發生紊亂，造成腫瘤組織賴以生存的內外環境發生劇變，使腫瘤組織遭到破壞，從而達到治療目的。ECT治療后必須根據患者各方面的情況，綜合分析后選用包括手術、放療、化療、食管支架及免疫生物等綜合性治療方法，才能進一步鞏固療效。總之，ECT治療晚期食管癌賁門癌近期療效好，不良反應少，安全簡便易行，但遠期效果有待進一步觀察。

4 介入聯合放療

高中度等［23］報告采用介入聯合放療的方法治療賁門癌取得良好療效，每3～4周后介入治療1次，2次為一療程。介入治療與放療療程交替進行。介入治療合并放療組生存期最長為51個月，最短為8個月，半年生存率為87.2%(34/39)，1年存率為43.5%(17/39)而單純介入化療組生存最長40.5個月，最短為4個月，半生存率為76.9%(30/39)，1年生存率為30.8%(12/39)。放療聯合介入治療賁門癌病灶回縮總有效率為64.1%(25/39)，而單獨介入組總有效率為53.8%(21/39)，介入合并放療組一年生存率為43.5%(17/39)，而單獨介入組為30.8%(12/39)，兩者相比有顯著性差異，提示賁門癌采用介入治療聯合放療優于單純介入法治療。接受介入治療的同時進行局部放療，用放療控制或消除原發灶、相關部位的孤立轉移灶以及轉移淋巴結，選用對放療有增敏作用的化療藥物可以提高療效。

謝印法等［24］應用胃左動脈灌注栓塞結合放射治療晚期賁門癌亦取得良好療效。胃左動脈化療與栓塞結合外照射治療可以相互彌補各自的不足，達到一定的協同或相加作用。21例綜合治療顯示總有效率為90.4%，6個月、1年、3年存活率分別為85.7%，52.3%，33.3%。較國內綜合報道存活率6 個月、1 年、3 年存活率分別為 92.9%，42.1%、18.3%［25，26］有明顯提高。

謝大業等［27］報道應用放射性粒子植入治療賁門癌。常用的有125 I，198 Au及103 Palladium等。125 I的半衰期為59.6 d，其能量為27.4～31.5 KevX射線及30.5 Kve達瑪射線，103鈀半衰期為46.5 d，198金的半衰期為3.8 d，能量為780 Kve。前二者半衰期較長，應用方便，能量較低易于防護，植入后不易產生過熱點而損傷主要臟器，從放射生物學觀點，低劑量率，較長期放射更易殺滅新生物細胞，因而臨床應用較廣。

5 覆膜防返流支架

賁門癌患者多伴有消化道管腔的狹窄，較輕者存在進食梗噎感，狹窄較重者可有明顯的進食障礙，影響營養攝入以致消瘦、惡病質，并進而影響臨床治療，危及患者生命。放置金屬內支架是解決這一問題的最直接有效的手段。由于賁門癌病變位置的特殊性，在放置支架時必須要考慮防止胃食管返流，以免引起返流性食管炎的發生［28］。放置防返流食管支架可以減少或防止胃食管返流，減輕或避免返流性食管炎的發生。食管內支架治療食管惡性狹窄，可以有效解決患者的進食問題，減輕痛苦，提高生存質量和延長生存時間，是一種可行的姑息治療方法。

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