冠狀動脈痙攣的相關研究與臨床診斷和治療

李婧 鄭楊

隨著心血管介入治療的迅猛發展，臨床上發現越來越多的患者臨床上有典型心絞痛、ST動態改變，甚至出現急性心肌梗死，但冠脈造影結果正常或僅輕度狹窄(管徑≤50%)情況越發多見，其中冠狀動脈痙攣因素越來越受到人們的關注。冠狀動脈痙攣(Coronary Artery Spasm，CAS)是心臟表面冠狀動脈張力調節紊亂，發生嚴重一過性、節段性收縮，引起心肌缺血、心絞痛、缺氧損傷，甚至心肌梗死或猝死的一組臨床綜合佂。本文整理了大量資料中關于CAS的相關研究及其在臨床工作中的應用，以期為其進一步研究及臨床工作提供參考。

1 CAS的發生機制及相關因素

1.1 CAS的發生機制 迷走神經興奮性減低是導致自發痙攣最常見的的機制，但同時交感神經興奮性的改變可能也在CAS的發生機制中起著重要作用。NO合成酶(eNOS)介導的血管內皮功能紊亂和它的生物利用度降低以及痙攣血管的平滑肌高收縮性是CAS發展的主要因素。然而，Egashira等［1］證明NO在冠狀動脈痙攣處并非減少;他們指出另一機制，即通過提高磷脂酶C的活性使病灶處的平滑肌細胞的敏感性升高，而引起 CAS［2］。

1.2 相關因素 CAS多發生于動脈粥樣硬化的基礎之上，但與冠狀動脈狹窄程度不一定呈正相關，且多數發生于輕中度狹窄血管段。Murase等［3］已經強調了CAS在日本人群不同性別中的遺傳風險和基因環境因素，然而對于女性的內皮一氧化氮合酶基因的多態性分析表明與冠狀動脈痙攣是有關的。A型行為模式和嚴重的焦慮和恐慌癥被形容為相關因素，即使沒有明顯的冠狀動脈狹窄。有研究顯示低程度慢性炎癥，如單核細胞計數增加，血清超敏C-反應蛋白水平升高與CAS相關。Takaoka［4］發現，在日本的人口中，除吸煙因素外其他常見冠心病的常見風險因素如糖尿病、高脂血癥、高血壓等與CAS相關性較小。

2 冠心病動脈痙攣診斷方法

嚴重的胸痛，通常不由體力勞動誘發，且同時伴有短暫的心電圖ST段的抬高是診斷CAS的關鍵。CAS的各種靜息性冠狀動脈痙攣的發生可通過動態心電圖進行醫學觀察是可行性的，但可能需要長期監測方能作出診斷。運動試驗也可能有助于診斷，但該項檢查缺乏特異性，相當數量的患者可能在運動試驗過程中出現ST段壓低、抬高，或者無變化等不同表現［5］。此外尚有冠狀動脈激發試驗，激發試驗方法有很多，如過度換氣、冷加壓、乙酰膽堿激發以及麥角新堿激發試驗等，其中最常用而且敏感性最高的是麥角新堿激發試驗。

麥角新堿是冠狀動脈平滑肌內α-腎上腺素能受體和5-羥色胺受體的興奮劑，可激發冠狀動脈痙攣。而冠狀動脈內麥角新堿激發試驗所需劑量小，可分別行左、右冠狀動脈激發試驗，不易發生兩側冠狀動脈同時痙攣，也不易引起全身血管收縮反應，而且診斷敏感性高，安全性好。當然麥角新堿冠狀動脈痙攣激發試驗也有一定的并發癥，如心室顫動、心肌電-機械分離、泵衰竭、心源性休克以及麥角新堿引起的惡心、嘔吐、血壓上升等。預防及處理并發癥的關鍵在于及時、迅速地向痙攣的冠狀動脈內反復注射硝酸甘油直至痙攣完全解除，同時應備有臨時心臟起搏、除顫器等搶救設備，并需有豐富的冠狀動脈造影經驗和熟練的技術。

3 冠狀動脈痙攣與心肌梗死、室性心律失常

AMI絕大多數是由冠狀動脈粥樣硬化引起，通常在冠狀動脈狹窄的基礎上，粥樣斑塊破裂，激活血小板，使血小板黏附、聚集，激活凝血系統，導致急性血栓形成，僅有少數是由于冠狀動脈痙攣所致［6］。CAS在伴有或不伴有顯著冠狀動脈狹窄的心肌梗死病因學中起著重要的作用，在這后者的患者中，梗死面積通常相對較小，這表明冠狀動脈再灌注發生在心肌梗死早期。變異性心絞痛發生心肌梗死的危險性較高。對冠狀動脈痙攣導致的AMI患者，大多數患者無諸多冠心病的危險因素，但有吸煙史，且吸煙量大，發病年齡比動脈粥樣硬化導致的AMI患者小，多在安靜時起病，多無梗死前心絞痛、ECG、心肌酶的特點與動脈粥樣硬化斑塊破裂所致的AMI無明顯區別，患者預后較好，僅少數患者可發生再梗死［7］。

臨床上可一再觀察到冠狀動脈痙攣導致心肌缺血時反復出現的心室顫動、心動過速和完全性房室傳導阻滯，即使發作是無癥狀性的。動態心電圖檢測中發現發病期間，ST段變化同時伴心率變異性明顯下降，有人提出，這種瞬態交感不平衡，可促使缺血、猝死［8］的發生。

4 冠狀動脈痙攣的治療

4.1 藥物治療 冠狀動脈痙攣的治療以鈣離子拮抗劑為基礎，可以聯合硝酸酯類藥物，對難治性冠狀動脈痙攣患者，在高劑量鈣拮抗劑及硝酸酯類藥物的基礎上聯合抗腎上腺素能藥物(如guanetidine，可樂定)，也在部分患者有效。β-阻斷劑的應用有爭議，在一些地區，特別是在對于存在重度狹窄的勞累性心絞痛的治療中發現可減少發病次數，但在其他國家這類藥物可能導致不良后果［5］。鎂的缺乏可能在CAS中起作用，Teragawa等［9］指出，長期補充鎂劑，可能有預防效果。此外Kaesemeyer等［10］證明他汀類藥通過激活內皮eNOS改善內皮功能，他汀類降脂藥可用于CAS的治療。

4.2 創傷性治療 對難治性的冠狀動脈痙攣同時合并惡性心律失常的患者，可以置入起搏器或自動復律除顫器(implantable cardioverter-defibrillator，ICD)(根據心律失常的類型來定)。據報道，節段性冠狀動脈痙攣患者行支架置入，也有不錯的療效。國外有2例對于冠狀動脈造影正常的頑固性、危及生命的變異型心絞痛成功進行內乳動脈移植手術案例［11］。

5 特殊情況下的冠狀動脈痙攣

對于青少年和青年從重要的治療學和預后關聯的角度來說，違禁藥物主要是可卡因，可卡因的濫用是藥源性心肌梗死的重要原因，是冠狀動脈痙攣的次要原因。一篇美國心臟聯合會在2008年的一篇聲明中提到，可卡因使用者的蓄積量的增多主要來自于由這些因子誘導的冠狀血管收縮;酚妥拉明被證明能抑制與可卡因相關的局部缺血。商品化的降體質量藥物的使用者應該被警告來抵制使用麻黃堿為基礎的產品，但是即使是被稱為無麻黃堿的枳殼，也曾被報道能誘發變異性心絞痛［12］。冠狀動脈痙攣還與以下因素有關:大麻、酒精、丁烷、安非他命、非處方藥、化學療法、抗偏頭痛和抗生素的藥物應用。手術期間的冠狀動脈痙攣在擁有冠脈危險因子中老年男性中是普遍的;這些患者的自主神經系統的不穩定性和血管興奮性過強被認為是痙攣發生的潛在機制［13］。

據報道冠狀動脈痙攣在PCI的患者中發生率為1%～5%，并且冠狀動脈痙攣能被導線的插入所單獨誘發。支架術后由嚴重的冠狀動脈痙攣引起的心源性休克經常發生，且不能總是通過局部注射硝酸甘油緩解［14，15］。

6 CAS發生的人種差別

較早之前已經指出的CAS在日本人和白種人之間的發病率的種族差異最近被Sasayama［16］證實了。如果遠東地區的近期的調查比西方的近期調查的數量多能夠真實的衡量CAS的發病率，那么這個分歧今天則變得更加明顯。Ong［17］等在對于無器質性病變的急性冠脈綜合征德國白種人的調查表明:49%的患者乙酰膽堿實驗陽性，然而16%的法國人［18］和79%的日本人患者在冠脈內加乙酰膽堿后發生了CAS［19］。在西方，如果說CAS發病率有實質性降低，那么吸煙這一引發CAS的主要原因的減少和鈣離子拮抗劑的廣泛應用則是可能原因。

7 結語

急性胸痛事件的發生在一個相對年輕的患者，特別是如果它們發生在清晨，應提高警惕有無冠狀動脈痙攣。其診斷的關鍵ST段節段性抬高伴胸痛發作。動態心電圖，運動測試，或兩者均可為診斷提供線索。聯合或不聯合應用具有血管擴張作用的硝酸甘油時，鈣拮抗劑對治療和預防冠狀動脈痙攣是非常有效的，并且能較長時間解除患者的痛苦。在證實完全性冠狀動脈閉塞時，最新的治療方法包括可行冠狀動脈支架或心臟旁路手術;對于證實缺血所致潛在的致命性的室性心律失常，可植入埋藏式除顫器來治療。

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