椎板開窗潛挖式椎管擴大治療腰椎管狹窄癥

姜傳兵

腰椎管狹窄癥是由于腰椎管、神經根管或椎間孔的骨性或纖維狹窄，刺激或壓迫由此通過的脊神經根或馬尾神經而引起的一系列臨床癥狀，是常見的一組慢性進行性脊髓及脊神經腰部疾患之一，多以全椎板切除減壓和椎板開窗減壓等手術方法治療［1］。我院2007年12月至2010年3月采用椎板間開窗潛行擴大減壓術治療腰椎管狹窄癥患者30例，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組30例，其中男20倒，女10例，年齡30～72歲。病程8月～20年。所有患者均有明顯的間歇性跛行史及根性下肢放射痛癥狀，術前根據患者臨床癥狀與體征，以及X線片、CT或MRI檢查確定手術間隙和手術方式。

1.2 影像學檢查 均攝腰椎正側位，過伸過屈側位X線平片，以評價腰椎的結構和穩定性。顯示:生理屈度變直或有側彎畸形，椎間隙狹窄，椎體骨質增生。腰椎CT顯示:常規平掃下三位椎體及間隙可見黃韌帶肥厚、鈣化或骨化，硬膜外脂肪間隙減小或消失，椎小關節增生、內聚，椎管管徑減小，硬膜囊明顯受壓，20例合并有椎間盤突出或嵴狀膨出。狹窄部位:L4～5單節段 12 例，L3～4、L4～5兩節段 10 例，L4～5、L5S1兩節段3例，L5S1單節段5例;單側狹窄11例，雙側狹窄19例。

1.3 手術方法 患者取俯臥位，腹部墊空以減少術中出血，采用持續硬膜外麻醉，定位準確后作手術部位間隙后正中切口，剝離患側骶棘肌，顯露狹窄椎間隙。于狹窄處咬除椎板上下緣，顯露增厚黃韌帶并切除，進行潛行式擴大開窗，以小骨刀鑿除增生內聚的小關節突，一般不超過小關節內側1/3。椎板咬骨鉗擴大神經根管，解除側隱窩對腰神經根通道的嵌壓，探查神經根，如有間盤突出則行髓核摘除術，直到神經根完全松解，能使受壓神經根有1mm左右的移動空間。如為中央型椎管狹窄則用同法行對側手術。切口旁另截口并放置1支引流管行負壓引流，用3%的雙氧水和大量生理鹽水沖洗切口，觀察未見活動性出血后逐層縫合切口至皮膚。術后2d在床上開始直腿抬高鍛煉，1周后開始腰背肌鍛煉，2周后戴腰圍下床行走。

1.4 療效評定標準 采用Nakal評分標準進行療效評價:優:間歇性跛行及腰腿痛癥狀完全消失，可恢復工作;良:以上癥狀消失，但勞累后有輕度腰腿痛，不影響工作;可:術后仍有腰腿痛，下肢肌力和膀胱括約肌功能未能恢復正常，但較術前改善;差:術后癥狀未能解除，不能勝任原工作，需進一步治療。

2 結果

本組30例患者術后均獲隨訪，隨訪時間6～36個月，本組均未出現椎間隙感染、脊柱不穩及癥狀復發。根據Nakal評分標準進行療效評價:優22例，良6例，可1例，差1例，優良率92%。

3 討論

腰椎管狹窄癥是骨科的常見病，繼發性腰椎管狹窄癥在中老年人很常見。中老年患者應注意基礎病的治療，如糖尿病、骨關節炎、骨質疏松癥等均可影響手術效果，應積極給予治療。注意并發癥的防治，術中硬膜囊撕裂、神經根損傷概率高于普通腰椎手術，這與椎管狹窄時硬膜、神經根粘連有關，作者強調邊分離邊減壓，切忌操之過急、術后患者還要積極預防肺部和泌尿系感染、心腦并發癥及下肢深靜脈血栓形成等。腰椎管狹窄癥的癥狀主要由處于椎間部位的神經根受壓所致，手術的關鍵在于解決神經的壓迫，同時兼顧脊柱的穩定性。傳統的全椎板或半椎板切除減壓徹底，療效確切，操作相對簡單，可達到徹底減壓的目的。但因其過多破壞脊椎后柱，部分患者術后往往出現頑固性的下腰痛，術后相當多患者發生腰椎失穩。

采取椎板間開窗潛行擴大減壓術可使神經根達到選擇性減壓，同時最大限度地保留了腰椎后部結構，尤其適用于以黃韌帶等軟組織因素為主要病變的腰椎管狹窄癥。根據術前臨床癥狀、體征及影像學表現，確定狹窄節段、致壓物和手術方式。術中仔細操作，徹底切除黃韌帶、關節突關節之增生內聚部分，摘除突出的髓核，鑿除明顯增生的椎體后緣骨贅，潛行咬除椎板內板，從而徹底減壓。術中保留小關節突達2/3以上及大部分椎板，同時保留棘上韌帶和棘間韌帶完整，減少死腔及硬脊膜外瘢痕形成，從而降低了腰椎手術的失敗率。采用開窗潛挖式擴大椎管容積，達到了減壓目的，基本不破壞脊柱穩定性，可避免醫源性椎管狹窄及脊柱滑脫發生。軟組織小切口肌肉有限剝離、牽拉有利于術后腰背肌功能恢復及防止肌肉失神經性萎縮。手術必須嚴格掌握適應證，對已伴有腰椎不穩或滑脫者在減壓的同時應選擇固定及植骨融合。減壓必須徹底，不可為了保持脊柱穩定性而強調少切椎板，致使減壓不徹底。

總之，椎板間開窗潛行式椎管擴大術治療腰椎管狹窄癥，手術操作簡單，損傷小，術后并發癥少，恢復快，臥床時間短，值得臨床應用［2～3］。

［1］田長慶.雙側椎板間開窗治療穩定型腰椎管狹窄癥.中國現代手術學雜志，2009，6(13):206.

［2］付敦凱.椎板間開窗減壓術治療腰椎管狹窄癥.醫學創新研究，2007，8(4):23.

［3］劉鄭生，侯克東，王巖，等.老年退行性腰椎管狹窄癥的手術療效分析.中國脊柱脊髓雜志，2006，16(1):21-22.