雙鋼板治療復雜脛骨平臺骨折的臨床療效觀察

楊成華 趙立勇 洪登北

復雜脛骨平臺骨折患者一直為手術治療后并發癥所困擾。近年隨著診斷方法和技術的改進、對相關軟組織損傷的重視、手術技巧及固定器械的改良，脛骨平臺骨折的術后療效有了很大的提高。我院骨二科自2005年12月至2009年5月期間收治SchatzkerV、VI型脛骨平臺骨折26例，采用內外聯合切口雙鋼板以及自體髂骨植骨治療，術后早期積極進行功能鍛煉，取得了良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組病例26例，其中男18例，女8例，年齡19～58歲，平均35.5歲。致傷原因為交通車禍及高墜傷，骨折按Schatzker分型，V型18例，VI型8例。其中開放性骨折4例(GustiloI型3例，II型1例)，合并交叉韌帶附著點損傷5例，半月板部分撕裂7例，側副韌帶損傷5例，筋膜間室綜合征1例;合并腦外傷8例，脾臟破裂1例，多發骨折9例。

1.2 治療方法 4例開放性骨折急診行清創及骨折內固定術，1例筋膜間室綜合征行早期切開減壓延期內固定。患者采用持續硬膜外麻醉或聯合腰麻，仰臥位，患肢上止血帶，采用膝前外側切口聯合后內側切口。先沿脛骨內側緣做后內側切口，縱形劈開“鵝足”肌腱，將其向前牽開，檢查內側副韌帶和交叉韌帶，視病情切除或修復半月板，修復內側副韌帶和交叉韌帶，直視下整復關節面、植骨，盡量恢復關節正常解剖關系，用1/3管形或重建鋼板固定，再行膝前外側切口，從半月板下方暴露關節面，運用“開窗”或“翻書”技術整復塌陷關節面，使關節面平整，缺損處植入自體髂骨，然后用脛骨平臺外側“高爾夫”鋼板固定。術中使用C型臂透視檢查復位及固定情況。術后切口處常規負壓引流24～48h，術后抬高患肢軟敷料包扎。術后第1天即行膝關節主被動活動，第3天結合CPM功能鍛煉，術后3個月后復查X線片證實骨折愈合后可完全負重行走。

2 結果

開放損傷行急診手術，閉合傷患者從受傷到手術的時間5～14d，平均7.5d，手術時間95～160min，26例患者全部獲得隨訪。隨訪時間6～18個月，平均10.5個月。術后1個月患者膝關節屈曲80°～115°，平均100°，3個月膝關節屈曲90°～135°，平均 115°，伸直-5°～5°。術后攝片與術后 6 個月攝片比較，進行影像學測量［1］:即在正位X線片上，關節面塌陷＞3mm或(和)膝關節內外翻畸形＞5°稱為脛骨平臺高度丟失。參照此標準評價所有病例無平臺高度丟失。按Merchant評分標準，對功能、效果和程度、步態、膝關節穩定程度和功能活動范圍等5個項目進行綜合評分，優15例，良8例，可2例，差1例。優良率88.4%。僅1例VI型骨折術后膝關節疼痛較嚴重，行走步態差，療效判定為差。1例患者術后傷口滲出較多，但3次細菌培養均為陰性，后經換藥后愈合。術后無1例發生切口皮膚壞死，無深部感染，無深靜脈血栓，內固定無松動及斷裂，骨折無延遲愈合。

3 討論

脛骨平臺骨折的治療目的是盡可能的恢復關節的解剖關系，保持脛骨的軸向力線，達到穩定關節，能夠早期活動，從而避免關節僵硬。但是，存在的切口皮膚感染壞死、復位丟失、創傷性關節炎以及殘余不匹配關節面所導致的關節功能障礙常使療效不能獲得滿意的結果［2］。但通過改進手術入路，輕柔操作保護軟組織，以及熟練的手術技巧，術中對關節面的精確重建，充分植骨，穩定固定，早期適當合理的功能鍛煉可以取得良好的療效。

3.1 手術時機及切口的選擇 復雜脛骨平臺骨折多由高能量損傷引起，常伴有廣泛軟組織損傷，處理不好易導致切口感染甚至皮瓣壞死，因此手術時機的掌握以及切口的選擇相當重要。筆者體會，選擇恰當的手術時機，合適的切口位置，精細微創的操作能有效防止切口感染與壞死。本組病例除開放性骨折外，患者入院后常規予以跟骨牽引或長腿石膏固定，靜脈給與活血化瘀消腫藥物治療，(合并傷由相關科室處理)一般在5～8d皮膚出現皺褶后進行手術比較安全。由于脛前區在解剖上是一個相對缺血區，采用傳統的前正中切口廣泛剝離皮瓣極易出現切口皮膚壞死，感染，并且也會破壞骨折端的血運，影響骨折愈合的生物學環境，導致骨折延遲愈合及不愈合。Georgiadis［3］于1994年首先提出了運用聯合切口減少復雜脛骨平臺骨折的軟組織并發癥。筆者實際操作中用較大的前外側切口暴露并復位脛骨平臺，這樣外側切口下豐富的肌肉組織可以提供很好地軟組織覆蓋。脛骨內后側較表淺，容易暴露。作者體會雙切口顯露的優勢是能夠直視下植骨填充塌陷，確保關節面更加準確復位，而且減少了軟組織的剝離，但同時應注意保證兩切口之間皮橋寬度≥7cm，盡量避開對脛前缺血區的破壞，從而減少皮瓣壞死及術后感染的發生。

3.2 重建內側柱的重要性 伴有后內側劈裂的脛骨平臺骨折很不穩定，被稱為骨折脫位型。這類骨折的半脫位很少由韌帶損傷引起，大部分由脛骨平臺后內側劈裂，股骨髁失去支撐而向后內側移位引起。臨床上如懷疑膝關節脫位為韌帶損傷引起，術前可行MR檢查以明確診斷。由于骨折脫位型骨折的后內側骨折塊單純從前方或外側復位并用拉力螺釘很難有效固定，各種外固定架單獨應用或結合有限內固定雖然能夠明顯降低軟組織并發癥發生率，但是對于關節面嵌插及骨折片較碎的復雜脛骨平臺骨折，這種方法通常難以實現滿意的復位。并且其力學穩定性較差，以至于不能早期行膝關節功能鍛煉，遲發塌陷幾率較高。生物力學實驗表明使用脛骨外側鋼板聯合內側鋼板固定后，脛骨平臺所承受的最大載荷是單純外側鋼板固定的4倍［4］，脛骨平臺骨折能獲得即刻的穩定，術后可以早期進行功能鍛煉。對于防止關節僵硬、粘連、促進關節面恢復有積極的作用。

3.3 遠期并發癥的預防 合理的術前計劃，詳細的術前準備，術中仔細的操作，重視保護軟組織與骨的血運，術后積極的功能鍛煉是保證復雜脛骨平臺骨折術后良好療效的關鍵。但是即使如此也難免出現一些并發癥。術中韌帶和半月板處理不當導致膝關節不穩以及復位不良造成關節面不平整和下肢軸線異常均可導致膝關節應力傳導紊亂，最終發生創傷性關節炎，而創傷性關節炎是導致脛骨平臺骨折遠期療效不佳的主要因素。Nicholas等［5］報道了隨訪7.6年的133例脛骨平臺骨折中有44%并發創傷性關節炎。本組隨訪僅1例有關節退變改變，可能與隨訪時間較短有關，但筆者認為與術中積極處理損傷的半月板及韌帶也有較大關系。另外關節活動范圍減小關節僵硬也是此類骨折常見的并發癥，同時也是影響術后療效的重要因素之一。涂萬榮等［6］認為，早期CPM鍛煉能增加膝關節軟骨營養和代謝活動，有利于關節面骨折磨合，促進軟骨再生，消除粘連，防止關節攣縮。本組術后活動范圍較好與術后積極的功能鍛煉有密切關系。

4 結語

應用雙鋼板治療復雜脛骨平臺骨折，脛骨平臺內外側髁均得到支撐力量，骨折固定穩定，有利于膝關節早期功能鍛煉，最大可能減少創傷性關節炎發生以及避免膝關節僵硬。雙鋼板治療復雜脛骨平臺骨折，具有創傷小、切口軟組織并發癥少，固定穩定，關節功能恢復良好等優點，是解決此類骨折的有效方法。

［1］湯旭日，王秋根，張秋林，等.脛骨平臺骨折術后高度丟失的原因和對策.中華創傷骨科雜志，2004，6(3):260-263.

［2］Berkson EM，Virkus WW. High-erergy tibial plateau fractures. J AMAcad Orthop Surg，2006，14( 1) : 20.

［3］Georgiadis G M. C anbinedan teriorand posteriorap poraches forcomplex tibialp lateau fractures. J Bone Jiont Sorg ( Br) ，1994，76: 285.

［4］羅從風，高洪，仲飆，等.微創鋼板固定法治療高能量脛骨平臺骨折.中華創傷骨科雜志，2004，6:246

［5］Nicholas G，WeissM，Javad F，et al. Total knee arthoplasty in patientswith a prior fracture of the tibial plateau. J Bone Jiont Surg( Am) ，2003，85( 5) : 218

［6］涂萬榮，魏從秀，丁援建，等.解剖型支撐鋼板結合CPM治療脛骨平臺骨折.臨床骨科雜志，2007，10(1):43-44.