12例誤診為急性闌尾炎病例分析

郜青山

急性闌尾炎是外科常見(jiàn)急腹癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道誤診率為4.5%～5.6%［1］。我院2008年1月至2009年12月收住189例急性闌尾炎進(jìn)行了回顧性分析，被誤診為急性闌尾炎12例，誤診率6.3%，現(xiàn)將誤診情況分析如下。

1 臨床資料

誤診病例12例中，回盲部腸結(jié)核1例;急性腸系膜淋巴結(jié)炎3例;腸系膜血管栓塞2例;胃潰瘍穿孔1例;急性壞疽性膽囊炎1例;右側(cè)輸卵管扭轉(zhuǎn)壞死2例;左側(cè)中段輸卵管炎并膿腫1例;腎周感染1例。其中胃潰瘍穿孔術(shù)中改上腹正中切口，急性壞疽性膽囊炎術(shù)中改右肋緣下切口，除1例腸系膜血管栓塞并全小腸壞死患者放棄治療出院外，余10例誤診病例均治愈出院。

2 討論

2.1 誤診原因探討 在闌尾炎誤診病例中，雖然有些疾病如梅克爾憩室炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎等，在術(shù)前與闌尾炎鑒別確實(shí)比較困難，但是大部分誤診患者是有教訓(xùn)可取的。總結(jié)本組12例誤診，探討誤診原因如下:①詢問(wèn)病史及體格檢查的草率。在臨床實(shí)際工作中往往認(rèn)為闌尾炎的診斷比較簡(jiǎn)單，因而詢問(wèn)病史不詳細(xì)、體檢馬虎，導(dǎo)致重要病史與體征的漏診，或者片面地注重某一體征，如腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛等。如胃十二指腸潰瘍穿孔的患者，穿孔前以上腹部疼痛為主，穿孔后由于消化液沿升結(jié)腸旁溝降到右下腹，在消化液和胃內(nèi)容物的刺激下，出現(xiàn)典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛癥狀，極易誤診為急性闌尾炎;②對(duì)急性闌尾炎的病理特征認(rèn)識(shí)不足。急性闌尾炎的發(fā)生和發(fā)展有一個(gè)腔內(nèi)梗阻致器官感染的過(guò)程，因而急性闌尾炎的急腹痛是特征性的轉(zhuǎn)移疼痛，而不是疼痛的擴(kuò)散，此過(guò)程有一個(gè)時(shí)限，一般在6～36 h［1］。所以在數(shù)十分鐘內(nèi)即從中上腹轉(zhuǎn)移至右下腹疼痛，由急性闌尾炎引起的可能性極小。本組1例胃潰瘍穿孔、1例急性壞疽性膽囊炎的腹痛轉(zhuǎn)移時(shí)間均在6 h內(nèi)。另1例腸系膜血管部分栓塞只在3 h內(nèi);③過(guò)分依賴輔助檢查。1例胃潰瘍穿孔未見(jiàn)膈下游離氣體，3例婦科疾病腹部彩超未見(jiàn)異常，沒(méi)有注意輔助檢查的假陰性可能，以致誤診;④臨床經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致誤診。本組病例的經(jīng)治醫(yī)生基本上是年輕的住院醫(yī)師，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，因而不能很好的綜合分析資料進(jìn)行較為客觀的鑒別診斷，導(dǎo)致誤診和誤行手術(shù)。本組3例急性腸系膜淋巴結(jié)炎均為10～12歲起病前均有上呼吸道感染病史，另1例回盲部結(jié)核有肺結(jié)核病史、并且體質(zhì)欠佳;⑤醫(yī)生疲勞性工作也是導(dǎo)致誤診原因之一。普外科病例大多是急診病例，沒(méi)有明確的時(shí)間規(guī)律，值班倒班醫(yī)生少，都是24 h在科室，休息時(shí)間少、沒(méi)規(guī)律，疲勞性和長(zhǎng)期高壓的心理使在工作中容易出現(xiàn)紕漏，在疾病的診治中草率或依賴門診診斷。本組有2例婦科疾病都是下半夜被送診而導(dǎo)致誤診。

2.2 降低誤診的幾點(diǎn)體會(huì) 臨床不典型急性闌尾炎約占20%，需要明確;被誤診為急性闌尾炎而手術(shù)治療的約占30%，需要避免［2］。另外由于闌尾位置可有肝下、盆腔、左下腹等變異［3］，因此降低闌尾炎誤診需要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。①詳細(xì)的病史詢問(wèn)、全面細(xì)致的體檢、合理的手術(shù)指征是減少誤診的基礎(chǔ)。急性闌尾炎雖是常見(jiàn)病、多發(fā)病，但即使是在醫(yī)學(xué)發(fā)展的今天，仍然依靠病史、體征、相關(guān)輔檢等作為診斷依據(jù)。體檢中不要忽視結(jié)腸充氣試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、直腸指診等輔助體檢。對(duì)于老年人、小孩、孕婦及臨床不典型者，應(yīng)注意動(dòng)態(tài)觀察病情變化，必要時(shí)請(qǐng)專科醫(yī)生會(huì)診，以免誤診或漏診。本組病例基本上都或多或少存在病史片面、體檢不細(xì)致不全面的情況。例如本組3例急性腸系膜淋巴結(jié)炎、1例腸結(jié)核均有特征性腹痛，經(jīng)治醫(yī)生對(duì)此沒(méi)有引起足夠的重視和鑒別，給患者帶來(lái)手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外必須注意的一點(diǎn)，對(duì)于診斷尚有疑慮的患者，手術(shù)時(shí)以探查切口為恰當(dāng)，以免術(shù)中修正診斷時(shí)改變手術(shù)方案所帶來(lái)的不良后果。這方面的教訓(xùn)是深刻的;②注意女性急腹癥的鑒別。應(yīng)充分考慮女性腹部生理、病理、解剖特點(diǎn)，詳細(xì)了解月經(jīng)的時(shí)間;詳細(xì)詢問(wèn)腹痛情況、既往病史、婚育史;可疑病例必須行下腹部超聲輔檢，請(qǐng)婦科會(huì)診以鑒別婦科疾病。本組3例婦科疾病誤診，如果術(shù)前請(qǐng)婦科會(huì)診是可以明確診斷;③合理安排年輕住院醫(yī)生休息。科主任應(yīng)協(xié)調(diào)好上下級(jí)醫(yī)師關(guān)系，合理安排休息及調(diào)節(jié)疏通心理壓力，讓年輕住院醫(yī)生有時(shí)間休息、學(xué)習(xí)總結(jié)，好以良好心理生理狀況投入工作中。

［1］董雨亭，段志泉.腹部外科診療借鑒.遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1989:141-143.

［2］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2000:1142-1156.

［3］張啟瑜，錢禮.腹部外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2006:401-429.