原發(fā)性膽囊癌30例診治體會(huì)

王祥兵 周娟 鄭曉秋 雷開(kāi)建

原發(fā)性膽囊癌(PCG)是膽道系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，外科手術(shù)是治療本病的主要方法。現(xiàn)將1999年6月至2009年6月本院收治的30例原發(fā)性膽囊癌的病例資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組原發(fā)性膽囊癌患者30例，男16例，女14例，年齡29～69歲，平均(61.7±3.2)歲。臨床癥狀表現(xiàn)為右上腹部疼痛者21例，右上腹部包塊6例，黃疸4例，惡心2例，消瘦3例，發(fā)熱1例，無(wú)癥狀者1例。合并膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石14例，有膽囊息肉病史3例。本組行B超或CT檢查，診斷為膽囊癌的符合率分別為69.3%、72.5%。

1.2 手術(shù)方式 本組行剖腹探查并取活檢術(shù)12例，單純膽囊切除術(shù)9例，其中包括腹腔鏡手術(shù)4例，單純膽總管引流術(shù)5例;膽囊切除并膽總管空腸Y形吻合術(shù)1例，膽囊切除并膽總管引流2例，膽囊切除并胃空腸吻合術(shù)1例，膽囊癌根治術(shù)1例，膽囊切除及肝右葉部分切除并同時(shí)清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)1例，切除膽囊及部分肝臟并同時(shí)清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)1例，2例行膽道內(nèi)支架植入內(nèi)引流術(shù)。

2 結(jié)果

病理學(xué)檢查示腺癌20例，其中高分化腺癌7例，中分化腺癌7例，低分化腺癌6例;黏液腺癌5例;鱗狀細(xì)胞癌4例;類癌1例。經(jīng)影像學(xué)檢查、手術(shù)探查及病理學(xué)檢查，按Nevin分期，I期3例，Ⅱ期3例，Ⅲ期1例，Ⅳ期11例，V期12例。隨訪21例，1年內(nèi)死亡11例，2年內(nèi)死亡6例，3年內(nèi)死亡3例，1例存活5年以上。

3 討論

原發(fā)性膽囊癌早期無(wú)特殊臨床癥狀，且常與膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎同時(shí)存在，常誤診為膽囊炎、膽石癥，故PCG的早期診斷十分困難。目前PCG的診斷主要依賴B超、CT、MR等影像學(xué)方法。由于PCG多發(fā)生在老年患者，常伴有膽囊結(jié)石和膽囊息肉等病變，因而對(duì)有較大且單發(fā)的息肉、慢性膽囊炎、膽結(jié)石、膽囊腺瘤及膽囊腺肌癥的老年患者應(yīng)進(jìn)行定期嚴(yán)密的超聲隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)病灶有異常改變，應(yīng)采取積極的手術(shù)治療［1］。標(biāo)本術(shù)中冰凍檢查和術(shù)后病理檢查，以早期發(fā)現(xiàn)，提高治療效果。

手術(shù)是治療原發(fā)性膽囊癌的首選方法［2］，手術(shù)方式主要由膽囊癌的分期和分級(jí)決定。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為按Nevin分期標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)I期病例行單純膽囊切除即可，Ⅱ期以上應(yīng)行膽囊癌根治術(shù)，對(duì)于中晚期膽囊癌也可行擴(kuò)大根治術(shù)，即肝切除術(shù)或胰十二指腸切除及根治性膽囊切除術(shù)。有廣泛性轉(zhuǎn)移的V期患者或全身情況差，不能耐受手術(shù)的晚期患者，宜行姑息性手術(shù)，術(shù)后輔以放療或化療［3］。因此，膽囊癌的早期診斷和早期手術(shù)治療是提高生存率的關(guān)鍵，積極的根治術(shù)對(duì)提高生存率有一定的意義［4］。本組病例中，筆者對(duì)I期患者行單純膽囊切除術(shù)即可達(dá)到根治效果，術(shù)后此期患者生存率較高。Ⅱ期標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是根治術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)，手術(shù)范圍包括整塊切除膽囊及膽囊床周圍約2 cm的肝組織以及N1～N2站淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)Ⅲ期及部分Ⅳa期患者行擴(kuò)大根治術(shù)，即在根治術(shù)基礎(chǔ)上根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)范圍行右肝葉、肝外膽管、胰十二指腸、胃十二指腸和/或結(jié)腸等切除。對(duì)伴有肝轉(zhuǎn)移、腹膜種植和/或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IVb期患者，實(shí)施姑息手術(shù)，主要是指各種減輕黃疸的手術(shù)。膽囊癌根治術(shù)時(shí)應(yīng)注意淋巴結(jié)清掃范圍:第1站為膽管旁淋巴結(jié)、肝門(mén)淋巴結(jié)(包括肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈周圍淋巴結(jié));第2站為胰頭、十二指腸、腸系膜上動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié);第3站為腹主動(dòng)脈和腔靜脈周圍淋巴結(jié)。膽囊癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早，且隨腫瘤侵犯深度加深而轉(zhuǎn)移率升高。總之，臨床上加強(qiáng)對(duì)原發(fā)性膽囊癌高危人群的動(dòng)態(tài)觀察，做到早診斷和早治療，對(duì)于進(jìn)展期的患者采取手術(shù)為主的綜合治療，對(duì)提高膽囊癌患者的生存率具有重要意義。

［1］麻亞茜.膽囊癌病因?qū)W的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊(cè)，2003，30(2):76-79.

［2］麥觀保，何武東，容學(xué)斌.原發(fā)性膽囊癌21例臨床分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(2):188-189.

［3］張書(shū)俊，馮明，張海洋.原發(fā)性膽囊癌32例診治體會(huì).臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7(3):155.

［4］熊肇明，蔣遜，賀健，等.原發(fā)性膽囊癌的手術(shù)方式與預(yù)后關(guān)系分析.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2008，29(6):140-142.