從藥物代謝動力學角度談老年人藥物治療原則

郭 敏，付 偉

（齊魯制藥海南有限公司，海南 海口 570314）

從藥物代謝動力學角度談老年人藥物治療原則

郭 敏，付 偉

（齊魯制藥海南有限公司，海南 海口 570314）

根據(jù)老年人的生理特點，從藥物代謝動力學角度出發(fā)，闡述老年人藥物代謝動力學特點及用藥的一般原則。

藥物代謝動力學；老年人；藥物治療

藥物是指能夠?qū)C體某種生理功能或生物化學過程發(fā)生影響的化學物質(zhì)，可用來預防和治療疾病。它通過影響人體的功能或抑制病原體的生長、繁殖而起到防病治病的作用。藥物或多或少都具有一定的毒性，大劑量用藥時尤其明顯，甚至有的藥物就出自毒物，如箭毒、蛇毒都可制成藥物制劑，而其療效個體差別十分明顯。

隨著人們經(jīng)濟狀況的改善、生活水平的提高和醫(yī)藥科技的進步，人們的平均壽命明顯延長，社會老齡化的程度越來越明顯。相對青壯年，人到老年，身體各系統(tǒng)、器官及組織的生理功能明顯衰退，所以，老年人患病的幾率明顯提高，與之相應的，老年人用藥的幾率也相應提高，年齡引起生理功能的改變，又直接影響藥物的作用。俗話說：“是藥三分毒。”使用任何藥物，都需要肝、腎等器官對其進行分解處理，這無疑會加重相應器官的負擔，甚至對器官功能造成損害。所以，不同年齡段的老年人更應明確自身的生理特點，以此為基礎，合理選擇、使用藥物，方能達到防病治病的目的。本文就老年人的生理特點，從藥物代謝動力學角度，對老年人藥物治療的原則進行論述。

1 老年人生理特點

1.1 消化系統(tǒng)功能改變

牙齒脫落或出現(xiàn)明顯的磨損，以致影響對食物的咀嚼和消化。舌乳頭上的味蕾數(shù)目減少，使味覺降低，以致影響食欲。胃黏膜萎縮、運動功能減退，胃排空時間延長，消化道運動能力降低，尤其是腸蠕動減弱，易導致消化不良及便秘。消化腺體萎縮，消化液分泌量減少，消化能力下降（肝血流量65歲以后下降40%左右）。胰島素分泌減少，對葡萄糖的耐量減退。

1.2 心血管系統(tǒng)功能改變

心輸出量降低、心搏出量減少（65歲老年人較25歲年輕人減少30%～40%）；動、靜脈血管彈性降低，血壓逐漸升高，導致腦、肝、腎及冠狀動脈血流量減少。

1.3 呼吸系統(tǒng)功能改變

肺組織硬化，肋軟骨鈣化，肺活量降低25%，殘氣量升高50%，導致免疫功能下降，易發(fā)生肺部感染。血流速度減慢，毛細血管數(shù)量減少，組織細胞功能減退及細胞膜通透性的改變，使細胞呼吸作用下降，對氧的利用率下降。

1.4 泌尿系統(tǒng)功能改變

老年人腎臟的腎單元隨年齡的增大而減少，腎小球濾過率及腎血流量均減少50%左右。80歲以上老年人腎單元僅為青年人的1/3，肌酐清除率降至青壯年的1/3以下，導致廢物的腎排泄減少。

1.5 內(nèi)分泌系統(tǒng)功能改變

性激素等很多激素分泌水平顯著下降，對糖皮質(zhì)激素的反應性降低。

2 老年人藥物代謝動力學特點

2.1 藥物吸收

藥物吸收速率和程度與給藥途徑、藥物劑型、藥物的理化性質(zhì)及機體的內(nèi)環(huán)境有關。口服藥由于各種因素的干擾，不可能百分之百被吸收進入體循環(huán)；而靜脈給藥可以完全被吸收。老年人胃腸液酸度的降低直接影響一些弱酸、弱堿性藥物的解離，進而影響藥物的吸收；胃排空速度的減慢使藥物進入小腸時間延遲，藥物吸收速率降低；胃腸平滑肌、闊約肌張力降低使胃腸蠕動減慢，加之老年人易便秘，使藥物在腸道吸收量增加；肝血流量減少使部分藥物“首過消除”作用減弱，易發(fā)生不良反應。

2.2 藥物分布

藥物被轉(zhuǎn)運到機體各部位的過程，隨衰老程度而改變。藥物在老年人體內(nèi)的分布容積比青年人小。老年人細胞含水量降低、體內(nèi)脂肪比例增加，使脂溶性藥物分布容積增大，血藥濃度降低，半衰期延長；水溶性藥物分布容積減小，血藥濃度升高。老年人血漿蛋白含量下降，藥物血漿蛋白結(jié)合率降低，部分藥物血藥濃度升高，藥效增強，易發(fā)生毒性反應。尤其是老年女性，脂肪增加比男性明顯。因此，老年人的藥物分布與性別有很大關系。所以，老年人用藥劑量和次數(shù)均應少于青壯年。

2.3 藥物代謝

藥物代謝是指藥物在肝臟內(nèi)經(jīng)酶的作用而生成代謝物。肝臟是藥物代謝的主要器官，隨著年齡的增長，肝臟重量也逐漸減輕。60歲以上的老年人肝臟重量約為體重的1.6%（青年人占體重的2.5%）；肝血流量也隨年齡增長而減少，60歲以上的老年人肝血流量可下降45%，肝臟微粒體酶的活動遲緩和延長，使藥物作用效應延長，經(jīng)肝代謝的藥物分解減慢，易導致藥物蓄積中毒。

2.4 藥物排泄

腎臟是藥物清除（排泄）的重要器官。隨著年齡的增長，功能性腎單位數(shù)目進行性減少，腎血流量逐漸減少。通過腎臟清除的藥物，隨著年齡的增長，其半衰期（藥物的濃度）清除降到原來濃度的50%所需時間進行性延長。腎功能的逐漸衰退使主要經(jīng)腎臟排泄的藥物（如磺胺甲唑、慶大霉素、達美康等）的排泄速度減慢，血藥濃度上升，易發(fā)生毒性反應。此外，老年人飲水量少也不利于藥物排泄。老年人蛋白質(zhì)攝入量減少，尿易呈堿性，使堿性藥物（如氨茶堿、抗酸藥等）在堿性尿液中容易再吸收，這些因素都可提高某些藥物在血漿中的濃度，并使半衰期延長，從而造成藥物的蓄積中毒。

2.5 藥物耐受性

老年人對藥物耐受性降低，女性比男性更明顯。通常單用或少量藥物配合使用時，老年人一般可以耐受，但當許多藥物聯(lián)合使用又不減量時，易出現(xiàn)不良反應及胃腸道癥狀。

3 老年人用藥的一般原則

由于老年人藥物代謝動力學發(fā)生改變，可使血藥濃度保持較高水平，不良反應增加，加之生理功能的減弱，免疫功能下降，所以更易發(fā)生藥物不良反應。因此，老年人應少用或不用藥物。也就是說，老年人確實需要藥物治療時，應根據(jù)自身的年齡、性別、各器官功能特點、疾病的輕重緩急等，選擇對癥且副作用小的藥物。如需聯(lián)合用藥時，要在醫(yī)師或藥師指導下，合理選擇藥物搭配，在保證治療的前提下盡量減少用藥種類。臨床經(jīng)驗證明，用藥種類越少，毒副作用發(fā)生率就越低；藥物不良反應的發(fā)生率隨用藥種類增加而增加，若用1種藥物有效，就勿需用2種藥，以免發(fā)生不必要的相互作用。如抗生素的聯(lián)合應用，一般不應超過2～3種。老年人往往患有多種疾病，聯(lián)合用藥應保持警惕，在患有高血壓等心血管疾病及肝、腎功能不全時，尤其應注意。老年人應根據(jù)藥物性質(zhì)選擇適合的劑量，應堅持的原則是用適當?shù)挠昧揩@得最大的藥效，以爭取副作用最小。一般藥物應用時應以最低有效量（或小劑量）開始，尤其對體質(zhì)較弱、病情較重的病人切不可隨意加藥。對于急癥病人，開始用量可能較大，一旦病情穩(wěn)定應及時減量或停藥。確定老年人的用藥劑量是給藥原則中值得重視的問題。藥物的療效或副作用是根據(jù)藥量決定的，老年人用藥劑量一般控制在成人量的1/2～3/4，注意用常用劑量獲得可靠的療效，切不可藥量過大，品種過多。臨床上由于藥量和藥種多而使老年病人急性中毒或慢性潛在性藥物蓄積中毒屢見不鮮。老年人用藥劑量個體差異很大，同齡老年人的藥物劑量可相差數(shù)倍之多。因此，老年人給藥方案應個體化，有條件時應進行治療藥物監(jiān)測（TDM）。另外，老年人神經(jīng)系統(tǒng)功能衰退，記憶力明顯減退，尤其患有老年癡呆癥的病人，往往不能按時服藥，鑒于此，老年人最好選擇血藥濃度平穩(wěn)，服用次數(shù)少的緩、控釋制劑。許多藥源性疾病往往是由于用藥時間過長或劑量過大所致，因此，當病情好轉(zhuǎn)或經(jīng)治療獲得療效時，應及時停藥或減量。老年病人長期用藥要定期隨訪，掌握影響藥物療效的各種因素，找到未能取得預期療效的原因，發(fā)現(xiàn)不良反應時，應及早處理。應用對骨髓、肝、腎等有損害的藥物時，還應定期檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)毒性反應。總之，老年人進行藥物治療應做到處方簡單，藥量小而適當，盡量縮短服藥期，慎防副作用的發(fā)生。

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1671-1246（2010）03-0135-02