高血壓腦出血外科治療分析

藺 儉，楊曉黎，苗 鋒

（張掖市人民醫院，甘肅 張掖 734000）

高血壓腦出血外科治療分析

藺 儉，楊曉黎，苗 鋒

（張掖市人民醫院，甘肅 張掖 734000）

高血壓；腦出血；外科治療

高血壓腦出血（HCH）是一種高發病率、高死亡率及高致殘率的疾病。我院神經外科自2001年1月至2007年12月收治高血壓腦出血病人234例，采取不同的手術方法治療，取得了較好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

本組共234例病人，男140例，女94例，年齡35～79歲，平均58.5歲，有高血壓病史174例，病史3～31年，所有病人入院時血壓均高于正常水平。

1.2 意識障礙程度（Glasgow）評分

意識狀況Ⅲ級53例，Ⅳ級171例，Ⅴ級10例；單側瞳孔散大139例，雙側瞳孔散大14例；GCS積分3～5分10例，6～8分203例，9～12分21例。

1.3 CT表現

出血部位及出血量：所有病人均經頭顱CT檢查，確定出血量及出血部位，發現基底節區出血135例（其中破入腦室41例），丘腦出血48例，腦葉出血18例，小腦出血14例，單純腦室出血并鑄型19例。根據多田公式計算出血量，出血量50ml以下15例，50～69ml 56例，70～100ml 122例，100ml以上41例。

1.4 手術距發病時間

7小時以內186例，7～24小時33例，2～3天13例，一周后2例。

1.5 手術方式

191 例行開顱血腫清除術或小骨窗開顱血腫清除術（其中10例雙側瞳孔散大的病人開顱手術前在科室小手術間行錐顱血腫外流術或腦室外引流術），20例行鉆顱引流或有血腫時腔內注入尿激酶（其中包括腦立體定向手術3例），單純腦室外引流23例。

1.6 術后處理

所有病人術后行預防感染、止血、脫水及神經營養等治療，控制血壓于正常上限，預防消化道出血，保持體內水、電解質平衡等。

2 結果

術后病人恢復情況，按日常生活能力分級法（ADL），Ⅰ級：完全恢復日常生活；Ⅱ級：部分恢復或可以獨立生活；Ⅲ級：需人幫助，扶拐可走；Ⅳ級：臥床，但保持意識；Ⅴ級：植物生存狀態。本組GCS評分3～5分死亡7例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例；6～8分死亡11例，Ⅰ級24例，Ⅱ級58例，Ⅲ級78例，Ⅳ級32例；9～12分死亡1例，Ⅰ級6例，Ⅱ級14例。

3 討論

高血壓腦出血是神經外科的常見病，隨著神經影像學的不斷發展和外科手術技術的進步，高血壓腦出血手術指征逐漸放寬，手術方法多樣，療效遠優于內科治療[1]。大多數學者認為，發病后7小時以內的超早期手術能提高手術效果[2，3]。研究證明，腦出血常在發病后20～30分鐘形成血腫，且出血多自行停止，6小時后血腫周圍發生水腫并逐漸加劇[4]。多數見于發病后3～4小時內。我們認為病人到科室后應盡可能早手術，以取得良好效果。

采取哪種手術方式，應根據病人的出血部位、出血量、GCS評分、全身狀況來選擇，GCS評分是判斷手術預后的重要指標。本組病例中GCS評分3～5分，出血量超過100ml的病例，盡管采取不同手術方式治療，但效果均差。我們認為，對于雙側瞳孔散大時間不超過1小時的病人仍需積極進行手術搶救，為爭取搶救時機，在床旁行錐顱腦室外引流或血腫外引流術，然后行開顱大骨瓣血腫清除并減壓術，經搶救少數病人能夠生存；對GCS評分6分以上的病例應積極創造條件進行手術治療，開顱血腫清除術是針對高血壓腦出血病人的基本手術方法，其治療效果確定。以往對于高血壓腦出血手術需清除約70%的血腫[3]，在術中要減少對腦組織、神經及血管等重要結構的損傷，減少手術副損傷，避免留下后遺癥。通過分析，我們認為應用手術顯微鏡可以徹底清除血腫，這是因為責任血管往往為一根動脈，顯微鏡下電灼責任血管止血，不易造成副損傷，從而使再出血率降低，殘余血腫量明顯減少，有利于術后病人各項功能的恢復；鉆顱引流術僅適用于血腫小于50ml，中線移位不顯著，沒有發生腦疝的病人。有學者認為，腦出血破入腦室者病死率高，結合腦室外引流療效較佳，可挽救部分病人生命[5]。我們認為，對于丘腦血腫較小，破入腦室血腫量較大的病人單純行側腦室外引流術，能取得較好效果；對于破入四腦室血腫的病人，開顱血腫清除術治療效果佳，病人生存質量好；對于功能運動區血腫的病人，采用立體定向下鉆顱引流的方法治療損傷小，病人術后功能恢復較好。

高血壓腦出血術后再出血致死率高，術后再出血的發生率為9.2%～24.4%。手術中止血是否徹底是能否引發再出血的重要原因，故術中一定要徹底止血，止血完畢后，將血壓回升正常水平，持續5～10分鐘后觀察止血是否徹底、可靠[6]。由于麻醉復蘇時氣管插管刺激，血壓會升高，故拔管前血壓應控制在110/70mmHg左右。此外，血腫清除后留有較大殘腔，局部血管失去血腦組織支撐，也是再出血的原因。在血腫殘腔內注入生理鹽水，引流袋最高點置于高于腦室平面10～15cm處緩慢引流，可減少再出血發生。關于術后再出血的另一主要原因，目前多數學者一致認為是血壓增高[7]。治療高血壓病人，控制血壓，不但可以降低腦出血的發生率，而且可以降低腦出血的再發率[8]。開顱手術僅清除了腦內血腫，其病理基礎并未清除，過高的血壓仍可誘發再出血，而血壓大幅度波動是再出血的重要誘因。因此，將血壓控制在相對恒定的正常上限或略高于正常上限，對預防再出血非常重要。劇烈咳嗽、用力大便、煩躁等因素也可致血壓升高，誘發再出血，因此術后要使病人保持大便通暢并為其提供安靜的環境。

治療高血壓腦出血病人是個復雜的過程，做好手術只是第一步，術后的綜合治療以及功能鍛煉對于高血壓腦出血病人預后也非常重要。

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