衛生服務利用的公平性及其影響因素研究綜述

崔克春，徐凌忠

（山東大學公共衛生學院，山東 濟南 250012）

1 衛生服務利用公平性的內涵

衛生服務的公平性是評價衛生政策的重要指標之一，沒有體現出公平性的衛生政策一定不是好政策。公平性不僅局限于健康的公平性，還應該體現在衛生服務的各個環節，貫穿于衛生服務的始終。衛生服務的公平性[1]包括三個方面的內容:健康狀況公平性、衛生服務利用公平性和衛生籌資公平性。其中，衛生服務利用的公平性即公平、平等地分配各種可利用的衛生資源，使得整個人群都有相同的機會從中受益。根據衛生服務利用公平性所遵循的按需分配原則[2]，其可分為橫向公平和縱向公平，橫向公平是指具有同樣衛生服務需要的人群可以得到相同的服務，它包括了以下四個方面的標準[3]：①相同的衛生費用支出能否滿足相同的衛生服務需要。②相同的衛生服務需要能否獲得相同的衛生服務利用。③相同的衛生服務需要是否有相同的衛生服務可及性。④不同人群應有相同的健康狀況。縱向公平是指具有不同衛生服務需要的人群，應該獲得不同的衛生服務利用，即衛生服務需要多的人比那些衛生服務需要少的人應該獲得更多所需的衛生服務，即需要越多，利用越多。《2000年世界衛生報告》[1]提出衛生改革的方向與目標——公平、質量、效率、反應性和風險分攤，尤其是應突出公平性。其最終目標是提高居民的健康水平，這一目標的實現程度不僅取決于衛生資源投入的總體水平，還取決于衛生資源的配置效率，衛生機構的管理效能，更直接的是居民對衛生服務的有效利用。

2 衛生服務利用公平性研究進展

2.1 衛生服務利用的公平性研究

衛生服務利用公平性包括提供公平和可及性公平，許多研究從衛生服務利用的數量方面來評價提供公平，同時考慮到不同層次衛生機構提供衛生服務質量的不同，利用不同衛生機構的就診構成差別來評價調查人群的可及性公平。

吳曉明研究[4]表明：威海市農村居民低收入人群應就診而未就診比例高于高收入人群，反映出農村居民門診服務利用方面存在不公平性，但衛生服務利用不公平程度相對較低。不同收入水平人群就診機構構成比無顯著性差別，反映出不同經濟水平人群在不同層次醫療機構就診的比例較一致，說明農村居民門診服務利用可及性的不公平程度較低。

于浩等[5]在對廣西、貴州、陜西三個貧困縣的衛生服務利用的公平性研究顯示，同一地區經濟收入差異對衛生服務利用的影響表現為：對門診服務的利用差別較小，對住院服務的利用差異較大。隨著農戶經濟收入差別擴大，貧困農村地區衛生服務利用的公平性受到一定損害，特別是對生活在貧困線以下的農戶有較大影響。

孟瑋等[6]對湖南省洞庭湖洪災區衛生服務公平性研究顯示，洪災區受災居民基本衛生服務的利用與該地區的非受災居民有一定的差距,調查受災人群在不同經濟狀況的組別也表現出很大的差別。表明由于經濟狀況的不同,該地區居民的衛生服務利用有著明顯的差別,同時遭受洪災又加大了受災居民的衛生服務利用的不公平性。

孫胤羚等[7]對威海市城鄉不同職業類別居民的衛生服務公平性研究表明，在門診服務利用上，農村居民要多于城市居民，而在住院服務利用上，城市居民要多于農村居民。

汪宏等[8]在利用2002年貴州省開陽縣馮三鎮的家庭入戶調查資料研究結果表明,高收入和低收入農民在利用住院服務方面受益相差不多，在利用門診服務方面就存在顯著的不公平性，衛生服務利用的不公平性主要表現在農民利用門診服務方面。

韓娟等[9]對武漢市6城區已婚流動婦女衛生服務利用狀況的研究顯示：除計劃生育外，已婚流動婦女的衛生服務利用水平較低，且經濟因素是他們在衛生服務利用中的一大障礙。

鄭建中等[10]在農民收入水平及其衛生服務利用研究中得出：農民兩周就診率隨收入增加而降低，不同收入水平農民住院率和未住院率沒有顯著性差異，不同收入人群對醫療機構級別的選擇有差異。

2.2 新型農村合作醫療實施后對農村居民衛生服務利用的公平性研究

2003年新型農村合作醫療實施以來，在一定程度上緩解了農村居民“因病致貧”、“因病返貧”狀況。為了進一步探討新型農村合作醫療制度對農村居民衛生服務利用公平性的影響程度，近來這方面的研究較多。

李曉梅等[11]對蒙自縣衛生服務利用的公平性研究得出, 蒙自縣不同經濟發展水平的兩個鄉鎮之間和不同經濟收入的三組農民之間, 門診服務利用情況都有一定的差別，在利用衛生服務機構方面也存在差別，但住院服務的利用率沒有明顯差異，住院的機構也沒有較大差別，從不同經濟收入農民的就診情況看，收入低的人群門診服務的利用率較高。

李曉梅等[12]對3個試點縣(市)新型農村合作醫療衛生服務利用的公平性研究表明，新農合的實施刺激農民的衛生服務利用，住院率均高于全國農村平均水平。但由于新農合的資金有限，不可能完全解決農民的衛生費用，各地補償比例都較低，農民住院的大部分費用還需自付，這就有可能造成支付能力強的人群過多利用，而支付能力弱的人群利用不足的情況，從而加劇衛生服務利用的不公平性。

車剛等[13]在新型農村合作醫療對農村居民衛生服務利用公平性的影響研究中顯示，調查地區不同經濟收入組參合農民和非參合農民在衛生服務利用方面存在著不公平，其中住院服務利用的不公平程度比門診服務利用更高；新型農村合作醫療試點縣農村貧困人群的衛生服務利用量明顯高于非試點縣農民，說明新農合的實施在一定程度上改善了農村居民衛生服務利用的公平性，特別是在改善農村居民住院服務利用和住院費用負擔公平方面作用更為突出。但是，由于新農合保障水平還比較低，其作用有限。

王衛忠[14]研究表明，新農合實施前后農村居民對門診服務利用有一定程度的增加，門診服務利用公平性總體上較好,且變化不大。住院服務利用公平性總體上較好,且波動小。新農合對經濟狀況較差的農村居民在基層醫院的住院服務利用起到了一定的促進作用。衛生服務利用公平性的綜合評價顯示，新農合實施后農村居民對衛生服務利用的水平明顯提高，對農村居民衛生服務利用的公平性影響不大。但提示經濟狀況較差的農村居民衛生服務利用偏低的狀況可能略有改善。這與方麗霖等[15]的研究結果相同。

薛秦香等[16]在鐵廠鎮互助醫療項目對改善衛生服務利用公平性的效果評價研究表明，互助醫療實施3年后，門診服務利用率明顯提高，參保人群的住院率明顯高于非參保人群的住院率，衛生服務利用公平性有了一定的提高，但不同收入人群之間存在一定的差距，衛生服務利用公平性還有待進一步提高。

3 衛生服務利用公平性的影響因素

3.1 衛生資源配置與利用不合理

李文貴[17]指出我國衛生服務利用的不公平性主要表現為：衛生資源配置不合理，表現在區域規劃、衛生人力、設備與房屋的配置比例不合理；衛生資源利用不充分，一些醫院出現床位不能充分利用、先進儀器設備閑置等現象；由于過度引進高科技醫療設備，占用大量資金，導致了衛生資源的嚴重浪費；由于患者就醫觀念的轉變，加之管理上缺乏有效措施，致使基層衛生資源的利用率顯著下降。

3.2 社會醫療保障體系不完善

不同醫療保障制度人群的衛生服務公平性存在明顯差別[18～20]。由于我國城市化水平較低、居民收入差距大、農業人口和非正規就業人口多，在相當長的時間內，全國難以建立起統一的、城鄉一體化的社會醫療保險制度[21]。原來，我國的醫療保障體系主要覆蓋的是有固定收入的國有和集體企業職工和國家機關、事業單位的工作人員，這種醫療保障覆蓋面有悖于社會公平原則。目前, 我國的醫療保障體系已經發展為擁有城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療及社會醫療救助等不同形式的混合型醫療保險體系，醫療保障覆蓋面比以前有了巨幅提升，但仍有一部分人無醫療保障，且各種醫療保障制度籌資、報銷等標準不統一，也不利于衛生服務利用的公平性。

3.3 社會經濟因素

收入公平是保證衛生服務公平性的前提，經濟收入對衛生服務利用的公平性有顯著影響。許多研究顯示[5,11,12,17～18,20]：不同社會經濟狀況的人群衛生服務利用有著明顯差異,衛生服務利用公平性日漸突出。目前，我國社會經濟狀況有了很大提高，但經濟收入差距的進一步擴大，影響了衛生服務利用的均衡性與公平性。

3.4 其他因素

有研究表明生物學因素、教育程度、地理位置、自然災害以及醫療費用增長等因素影響著衛生服務利用的公平性。龔幼龍等[20]研究顯示生物學因素中年齡和性別、教育程度是影響就診率的社會因素。孫胤羚等[7]研究表明威海市的居民因職業類別不同導致了衛生服務利用的不公平。王金鳳[1]認為地理位置、醫療費用增長等因素對農民衛生服務利用的公平性都存在一定的影響。孟瑋等[6]研究顯示自然災害對衛生服務利用公平性有著重要影響。郭斌等[18]研究提示衛生服務可及性也是影響衛生服務利用公平性的因素之一。

4 提高衛生服務利用公平性的政策建議

改善和提高廣大居民衛生服務利用的公平性，需要政府及有關職能部門在發展整個社會經濟大環境的同時，通過加大衛生投入，采取建立適宜的醫療保障制度、合理配置衛生資源、控制醫療衛生服務價格、提高服務效率和質量、杜絕不良的就醫和行醫行為、開展公眾健康教育和健康促進活動等措施和方法。

4.1 發展經濟建設，加大衛生投入

不論在城市還是農村,經濟收入都是影響衛生服務利用公平性的主要因素。由于衛生工作和經濟建設相互依存的關系,盡管衛生發展很大程度上依賴于經濟發展這個基礎,但衛生工作有利于增進健康、保護勞動力、提高人口素質,這些都是經濟發展的必要前提,所以政府在大力發展經濟建設的同時，還應加大衛生投入,特別是對基層衛生的投入[7]。

4.2 積極實施區域衛生規劃，優化衛生資源配置

各級政府要結合本地實際情況，積極實施區域衛生規劃，優化衛生資源的配置，保證衛生資源的數量、結構和分布，與經濟社會發展水平相適應，與改善健康公平的需求相適應[22]。要優先發展和保證基本衛生服務，大力加強基層醫療機構服務能力建設，將包括資金和人力在內的衛生資源應當向這些機構傾斜。以基層衛生服務機構為重點，加強內涵建設，提高醫療技術水平，加強硬件設施建設,改善就醫條件,將居民的衛生服務需求盡量消化在基層,切實減輕醫藥費用負擔。同時各級衛生行政部門應研究和調整衛生服務的投資重點項目,把衛生資源投向最需要的人群,以及最需要防治的服務項目上。

4.3 完善社會醫療保障體系

解決衛生服務利用公平性問題，有賴于建立全體公民的健康保障體系，賦予農村居民和城市居民同等的國民待遇。面對日益上漲的醫療費用,醫療保障制度是保護居民健康、抵御疾病風險、提高居民衛生服務利用的有效方法。在城市應該繼續完善以城鎮職工基本醫療保障制度為主的多層次醫療保障體系建設, 普及城鎮居民醫療保險，在農村應繼續加快推進新型農村合作醫療制度,統籌規劃，減少差距，使醫療保障制度覆蓋全人群，讓廣大居民享有公平的衛生服務利用。

4.4 發展社會醫療救助

獲得最基本的衛生服務,保持良好的健康狀況是每個社會成員的基本權利,而保障社會脆弱人群公平地享有自己的權利,是政府應盡的責任[6]。要提高衛生保健公平性,應該注重對低收入人群衛生服務利用的補償, 提高其衛生服務利用的經濟可及性, 降低疾病經濟負擔[13]。針對城鄉弱勢人群,應逐步建立適宜的補償和救助機制,對特困家庭和弱勢群體實行貧困救助和醫療救助。

4.5 開展公眾健康教育

健康教育是貫徹“預防為主”醫療衛生方針和實現衛生服務均等化的重要措施，具有普惠性、公平性、投入低、效果好等特點。2009年3月《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》對健康促進和教育工作提出了明確要求，要建立健全健康教育服務網絡。醫療衛生機構及機關、學校、社區、企業等要大力開展健康教育，充分利用各種媒體，加強健康、醫藥衛生知識的傳播，倡導健康文明的生活方式，促進公眾合理營養，提高群眾的健康意識和自我保健能力。特別是要加強貧困地區農民群眾的健康教育和對衛生知識的宣傳[19],改善落后的衛生狀況,提高對疾病的認識和自身健康的重視,并做好預防、保健、醫療康復,使衛生服務的需要向公平性發展。

[1]王金鳳.新型農村合作醫療試點縣衛生服務利用公平性研究[DB/OL].http://epub.cnki.net/grid2008/detail.aspx?Que ryID=14&CurRec=1，2010-05-02.

[2]王 麗,趙郁馨,張毓輝,等.衛生服務利用公平性分析方法研究[J].中國衛生經濟,2005,24(7):8-10.

[3]李 揚.新型農村合作醫療試點地區衛生服務公平性研究[DB/OL].http://epub.cnki.net/grid2008/detail.aspx?Que ryID=40&CurRec=1，2010-05-02.

[4]吳曉明.威海市農村居民門診衛生服務利用及公平性研究[DB/OL].http://epub.cnki.net/grid2008/detail.aspx?Que ryID=9&CurRec=1，2010-05-02.

[5]于 浩,顧杏元，Henry Lucas.貧困農村衛生服務利用的公平性研究[J].中國衛生經濟,1997,16(4):34-37.

[6]孟 瑋,楊土保,譚紅專,等.湖南省洞庭湖洪災區衛生服務公平性研究[J].中國衛生事業管理,2003,19(3):138-139.

[7]孫胤羚,徐凌忠.威海市城鄉不同職業類別居民衛生服務公平性研究[J].中國衛生事業管理,2007,23(9):584-586.

[8]汪 宏,Winnie Yip,張里程,等.中國農村合作醫療的受益公平性[J].中國衛生經濟,2005,25(2):16-19.

[9]韓 娟,石淑華,劉筱嫻,等. 武漢市已婚流動婦女衛生服務利用狀況的調查[J].中國衛生事業管理,2001,(5):294-295.

[10]鄭建中, 韓 穎, 覃 凱,等.農民收入水平及其衛生服務利用研究[J].中國農村衛生事業管理,2002,22(5):15-17.

[11]李曉梅,董留華,毛炳亮,等. 蒙自縣衛生服務利用的公平性研究[J].中國農村衛生事業管理,2007,27(4):255-257.

[12]李曉梅,董留華,王金鳳,等. 新型農村合作醫療衛生服務利用的公平性研究[J].中國衛生經濟,2008,27(11):44-47.

[13]車 剛,趙 濤.新型農村合作醫療對農村居民衛生服務利用公平性的影響研究[J].衛生軟科學,2007,21(1):1-4.

[14]王衛忠. 實施新型農村合作醫療前后農村居民衛生服務利用公平性比較研究[J].中國衛生事業管理,2008,24(2):111-113.

[15]方麗霖,袁兆康,肖云昌,等. 新型農村合作醫療實施前后衛生服務利用公平性的比較研究[J].中國農村衛生事業管理，2006,26(5):6-8.

[16]薛秦香,馬 吏,高建民,等.互助醫療項目對改善衛生服務利用公平性的效果評價[J].中國衛生經濟,2009,28(4):29-32.

[17]李文貴.對醫療衛生領域中衛生服務公平性的思考[J].現代醫藥衛生,2007,(10):1568-1569.

[18]郭 斌,程懷志.黑龍江省不同收入水平城市居民衛生服務公平性研究[J].中國初級衛生保健,2008,22(4):1-3.

[19]李順平,孟慶躍.衛生服務公平性及其影響因素研究綜述[J].中國衛生事業管理,2005,21(3):132-134.

[20]龔幼龍,陳家應,Henry Lucas,等.企、事業職工家庭衛生服務公平性研究[J].中國衛生資源,2001,4(4):163-165.

[21]李 魯.社會醫學[M].北京:人民衛生出版社,2007:203.

[22]孟慶躍.中國衛生保健體制改革與健康公平[R].北京:健康與發展國際研討會,2006-10-26:23-24.