衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性及其影響因素研究綜述

崔克春，徐凌忠

（山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012）

1 衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的內(nèi)涵

衛(wèi)生服務(wù)的公平性是評價(jià)衛(wèi)生政策的重要指標(biāo)之一，沒有體現(xiàn)出公平性的衛(wèi)生政策一定不是好政策。公平性不僅局限于健康的公平性，還應(yīng)該體現(xiàn)在衛(wèi)生服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，貫穿于衛(wèi)生服務(wù)的始終。衛(wèi)生服務(wù)的公平性[1]包括三個(gè)方面的內(nèi)容:健康狀況公平性、衛(wèi)生服務(wù)利用公平性和衛(wèi)生籌資公平性。其中，衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性即公平、平等地分配各種可利用的衛(wèi)生資源，使得整個(gè)人群都有相同的機(jī)會從中受益。根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)利用公平性所遵循的按需分配原則[2]，其可分為橫向公平和縱向公平，橫向公平是指具有同樣衛(wèi)生服務(wù)需要的人群可以得到相同的服務(wù)，它包括了以下四個(gè)方面的標(biāo)準(zhǔn)[3]：①相同的衛(wèi)生費(fèi)用支出能否滿足相同的衛(wèi)生服務(wù)需要。②相同的衛(wèi)生服務(wù)需要能否獲得相同的衛(wèi)生服務(wù)利用。③相同的衛(wèi)生服務(wù)需要是否有相同的衛(wèi)生服務(wù)可及性。④不同人群應(yīng)有相同的健康狀況。縱向公平是指具有不同衛(wèi)生服務(wù)需要的人群，應(yīng)該獲得不同的衛(wèi)生服務(wù)利用，即衛(wèi)生服務(wù)需要多的人比那些衛(wèi)生服務(wù)需要少的人應(yīng)該獲得更多所需的衛(wèi)生服務(wù)，即需要越多，利用越多。《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告》[1]提出衛(wèi)生改革的方向與目標(biāo)——公平、質(zhì)量、效率、反應(yīng)性和風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偅绕涫菓?yīng)突出公平性。其最終目標(biāo)是提高居民的健康水平，這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度不僅取決于衛(wèi)生資源投入的總體水平，還取決于衛(wèi)生資源的配置效率，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理效能，更直接的是居民對衛(wèi)生服務(wù)的有效利用。

2 衛(wèi)生服務(wù)利用公平性研究進(jìn)展

2.1 衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性研究

衛(wèi)生服務(wù)利用公平性包括提供公平和可及性公平，許多研究從衛(wèi)生服務(wù)利用的數(shù)量方面來評價(jià)提供公平，同時(shí)考慮到不同層次衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的不同，利用不同衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診構(gòu)成差別來評價(jià)調(diào)查人群的可及性公平。

吳曉明研究[4]表明：威海市農(nóng)村居民低收入人群應(yīng)就診而未就診比例高于高收入人群，反映出農(nóng)村居民門診服務(wù)利用方面存在不公平性，但衛(wèi)生服務(wù)利用不公平程度相對較低。不同收入水平人群就診機(jī)構(gòu)構(gòu)成比無顯著性差別，反映出不同經(jīng)濟(jì)水平人群在不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例較一致，說明農(nóng)村居民門診服務(wù)利用可及性的不公平程度較低。

于浩等[5]在對廣西、貴州、陜西三個(gè)貧困縣的衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性研究顯示，同一地區(qū)經(jīng)濟(jì)收入差異對衛(wèi)生服務(wù)利用的影響表現(xiàn)為：對門診服務(wù)的利用差別較小，對住院服務(wù)的利用差異較大。隨著農(nóng)戶經(jīng)濟(jì)收入差別擴(kuò)大，貧困農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性受到一定損害，特別是對生活在貧困線以下的農(nóng)戶有較大影響。

孟瑋等[6]對湖南省洞庭湖洪災(zāi)區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公平性研究顯示，洪災(zāi)區(qū)受災(zāi)居民基本衛(wèi)生服務(wù)的利用與該地區(qū)的非受災(zāi)居民有一定的差距,調(diào)查受災(zāi)人群在不同經(jīng)濟(jì)狀況的組別也表現(xiàn)出很大的差別。表明由于經(jīng)濟(jì)狀況的不同,該地區(qū)居民的衛(wèi)生服務(wù)利用有著明顯的差別,同時(shí)遭受洪災(zāi)又加大了受災(zāi)居民的衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平性。

孫胤羚等[7]對威海市城鄉(xiāng)不同職業(yè)類別居民的衛(wèi)生服務(wù)公平性研究表明，在門診服務(wù)利用上，農(nóng)村居民要多于城市居民，而在住院服務(wù)利用上，城市居民要多于農(nóng)村居民。

汪宏等[8]在利用2002年貴州省開陽縣馮三鎮(zhèn)的家庭入戶調(diào)查資料研究結(jié)果表明,高收入和低收入農(nóng)民在利用住院服務(wù)方面受益相差不多，在利用門診服務(wù)方面就存在顯著的不公平性，衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平性主要表現(xiàn)在農(nóng)民利用門診服務(wù)方面。

韓娟等[9]對武漢市6城區(qū)已婚流動?jì)D女衛(wèi)生服務(wù)利用狀況的研究顯示：除計(jì)劃生育外，已婚流動?jì)D女的衛(wèi)生服務(wù)利用水平較低，且經(jīng)濟(jì)因素是他們在衛(wèi)生服務(wù)利用中的一大障礙。

鄭建中等[10]在農(nóng)民收入水平及其衛(wèi)生服務(wù)利用研究中得出：農(nóng)民兩周就診率隨收入增加而降低，不同收入水平農(nóng)民住院率和未住院率沒有顯著性差異，不同收入人群對醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別的選擇有差異。

2.2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施后對農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性研究

2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施以來，在一定程度上緩解了農(nóng)村居民“因病致貧”、“因病返貧”狀況。為了進(jìn)一步探討新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的影響程度，近來這方面的研究較多。

李曉梅等[11]對蒙自縣衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性研究得出, 蒙自縣不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間和不同經(jīng)濟(jì)收入的三組農(nóng)民之間, 門診服務(wù)利用情況都有一定的差別，在利用衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)方面也存在差別，但住院服務(wù)的利用率沒有明顯差異，住院的機(jī)構(gòu)也沒有較大差別，從不同經(jīng)濟(jì)收入農(nóng)民的就診情況看，收入低的人群門診服務(wù)的利用率較高。

李曉梅等[12]對3個(gè)試點(diǎn)縣(市)新型農(nóng)村合作醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性研究表明，新農(nóng)合的實(shí)施刺激農(nóng)民的衛(wèi)生服務(wù)利用，住院率均高于全國農(nóng)村平均水平。但由于新農(nóng)合的資金有限，不可能完全解決農(nóng)民的衛(wèi)生費(fèi)用，各地補(bǔ)償比例都較低，農(nóng)民住院的大部分費(fèi)用還需自付，這就有可能造成支付能力強(qiáng)的人群過多利用，而支付能力弱的人群利用不足的情況，從而加劇衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平性。

車剛等[13]在新型農(nóng)村合作醫(yī)療對農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的影響研究中顯示，調(diào)查地區(qū)不同經(jīng)濟(jì)收入組參合農(nóng)民和非參合農(nóng)民在衛(wèi)生服務(wù)利用方面存在著不公平，其中住院服務(wù)利用的不公平程度比門診服務(wù)利用更高；新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣農(nóng)村貧困人群的衛(wèi)生服務(wù)利用量明顯高于非試點(diǎn)縣農(nóng)民，說明新農(nóng)合的實(shí)施在一定程度上改善了農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性，特別是在改善農(nóng)村居民住院服務(wù)利用和住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)公平方面作用更為突出。但是，由于新農(nóng)合保障水平還比較低，其作用有限。

王衛(wèi)忠[14]研究表明，新農(nóng)合實(shí)施前后農(nóng)村居民對門診服務(wù)利用有一定程度的增加，門診服務(wù)利用公平性總體上較好,且變化不大。住院服務(wù)利用公平性總體上較好,且波動小。新農(nóng)合對經(jīng)濟(jì)狀況較差的農(nóng)村居民在基層醫(yī)院的住院服務(wù)利用起到了一定的促進(jìn)作用。衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的綜合評價(jià)顯示，新農(nóng)合實(shí)施后農(nóng)村居民對衛(wèi)生服務(wù)利用的水平明顯提高，對農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性影響不大。但提示經(jīng)濟(jì)狀況較差的農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用偏低的狀況可能略有改善。這與方麗霖等[15]的研究結(jié)果相同。

薛秦香等[16]在鐵廠鎮(zhèn)互助醫(yī)療項(xiàng)目對改善衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的效果評價(jià)研究表明，互助醫(yī)療實(shí)施3年后，門診服務(wù)利用率明顯提高，參保人群的住院率明顯高于非參保人群的住院率，衛(wèi)生服務(wù)利用公平性有了一定的提高，但不同收入人群之間存在一定的差距，衛(wèi)生服務(wù)利用公平性還有待進(jìn)一步提高。

3 衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的影響因素

3.1 衛(wèi)生資源配置與利用不合理

李文貴[17]指出我國衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平性主要表現(xiàn)為：衛(wèi)生資源配置不合理，表現(xiàn)在區(qū)域規(guī)劃、衛(wèi)生人力、設(shè)備與房屋的配置比例不合理；衛(wèi)生資源利用不充分，一些醫(yī)院出現(xiàn)床位不能充分利用、先進(jìn)儀器設(shè)備閑置等現(xiàn)象；由于過度引進(jìn)高科技醫(yī)療設(shè)備，占用大量資金，導(dǎo)致了衛(wèi)生資源的嚴(yán)重浪費(fèi)；由于患者就醫(yī)觀念的轉(zhuǎn)變，加之管理上缺乏有效措施，致使基層衛(wèi)生資源的利用率顯著下降。

3.2 社會醫(yī)療保障體系不完善

不同醫(yī)療保障制度人群的衛(wèi)生服務(wù)公平性存在明顯差別[18～20]。由于我國城市化水平較低、居民收入差距大、農(nóng)業(yè)人口和非正規(guī)就業(yè)人口多，在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)，全國難以建立起統(tǒng)一的、城鄉(xiāng)一體化的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度[21]。原來，我國的醫(yī)療保障體系主要覆蓋的是有固定收入的國有和集體企業(yè)職工和國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的工作人員，這種醫(yī)療保障覆蓋面有悖于社會公平原則。目前, 我國的醫(yī)療保障體系已經(jīng)發(fā)展為擁有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療及社會醫(yī)療救助等不同形式的混合型醫(yī)療保險(xiǎn)體系，醫(yī)療保障覆蓋面比以前有了巨幅提升，但仍有一部分人無醫(yī)療保障，且各種醫(yī)療保障制度籌資、報(bào)銷等標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，也不利于衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性。

3.3 社會經(jīng)濟(jì)因素

收入公平是保證衛(wèi)生服務(wù)公平性的前提，經(jīng)濟(jì)收入對衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性有顯著影響。許多研究顯示[5,11,12,17～18,20]：不同社會經(jīng)濟(jì)狀況的人群衛(wèi)生服務(wù)利用有著明顯差異,衛(wèi)生服務(wù)利用公平性日漸突出。目前，我國社會經(jīng)濟(jì)狀況有了很大提高，但經(jīng)濟(jì)收入差距的進(jìn)一步擴(kuò)大，影響了衛(wèi)生服務(wù)利用的均衡性與公平性。

3.4 其他因素

有研究表明生物學(xué)因素、教育程度、地理位置、自然災(zāi)害以及醫(yī)療費(fèi)用增長等因素影響著衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性。龔幼龍等[20]研究顯示生物學(xué)因素中年齡和性別、教育程度是影響就診率的社會因素。孫胤羚等[7]研究表明威海市的居民因職業(yè)類別不同導(dǎo)致了衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平。王金鳳[1]認(rèn)為地理位置、醫(yī)療費(fèi)用增長等因素對農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性都存在一定的影響。孟瑋等[6]研究顯示自然災(zāi)害對衛(wèi)生服務(wù)利用公平性有著重要影響。郭斌等[18]研究提示衛(wèi)生服務(wù)可及性也是影響衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的因素之一。

4 提高衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的政策建議

改善和提高廣大居民衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性，需要政府及有關(guān)職能部門在發(fā)展整個(gè)社會經(jīng)濟(jì)大環(huán)境的同時(shí)，通過加大衛(wèi)生投入，采取建立適宜的醫(yī)療保障制度、合理配置衛(wèi)生資源、控制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格、提高服務(wù)效率和質(zhì)量、杜絕不良的就醫(yī)和行醫(yī)行為、開展公眾健康教育和健康促進(jìn)活動等措施和方法。

4.1 發(fā)展經(jīng)濟(jì)建設(shè)，加大衛(wèi)生投入

不論在城市還是農(nóng)村,經(jīng)濟(jì)收入都是影響衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的主要因素。由于衛(wèi)生工作和經(jīng)濟(jì)建設(shè)相互依存的關(guān)系,盡管衛(wèi)生發(fā)展很大程度上依賴于經(jīng)濟(jì)發(fā)展這個(gè)基礎(chǔ),但衛(wèi)生工作有利于增進(jìn)健康、保護(hù)勞動力、提高人口素質(zhì),這些都是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必要前提,所以政府在大力發(fā)展經(jīng)濟(jì)建設(shè)的同時(shí)，還應(yīng)加大衛(wèi)生投入,特別是對基層衛(wèi)生的投入[7]。

4.2 積極實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置

各級政府要結(jié)合本地實(shí)際情況，積極實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置，保證衛(wèi)生資源的數(shù)量、結(jié)構(gòu)和分布，與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，與改善健康公平的需求相適應(yīng)[22]。要優(yōu)先發(fā)展和保證基本衛(wèi)生服務(wù)，大力加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，將包括資金和人力在內(nèi)的衛(wèi)生資源應(yīng)當(dāng)向這些機(jī)構(gòu)傾斜。以基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為重點(diǎn)，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，加強(qiáng)硬件設(shè)施建設(shè),改善就醫(yī)條件,將居民的衛(wèi)生服務(wù)需求盡量消化在基層,切實(shí)減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時(shí)各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)研究和調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)的投資重點(diǎn)項(xiàng)目,把衛(wèi)生資源投向最需要的人群,以及最需要防治的服務(wù)項(xiàng)目上。

4.3 完善社會醫(yī)療保障體系

解決衛(wèi)生服務(wù)利用公平性問題，有賴于建立全體公民的健康保障體系，賦予農(nóng)村居民和城市居民同等的國民待遇。面對日益上漲的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療保障制度是保護(hù)居民健康、抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)、提高居民衛(wèi)生服務(wù)利用的有效方法。在城市應(yīng)該繼續(xù)完善以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度為主的多層次醫(yī)療保障體系建設(shè), 普及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，在農(nóng)村應(yīng)繼續(xù)加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,統(tǒng)籌規(guī)劃，減少差距，使醫(yī)療保障制度覆蓋全人群，讓廣大居民享有公平的衛(wèi)生服務(wù)利用。

4.4 發(fā)展社會醫(yī)療救助

獲得最基本的衛(wèi)生服務(wù),保持良好的健康狀況是每個(gè)社會成員的基本權(quán)利,而保障社會脆弱人群公平地享有自己的權(quán)利,是政府應(yīng)盡的責(zé)任[6]。要提高衛(wèi)生保健公平性,應(yīng)該注重對低收入人群衛(wèi)生服務(wù)利用的補(bǔ)償, 提高其衛(wèi)生服務(wù)利用的經(jīng)濟(jì)可及性, 降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。針對城鄉(xiāng)弱勢人群,應(yīng)逐步建立適宜的補(bǔ)償和救助機(jī)制,對特困家庭和弱勢群體實(shí)行貧困救助和醫(yī)療救助。

4.5 開展公眾健康教育

健康教育是貫徹“預(yù)防為主”醫(yī)療衛(wèi)生方針和實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要措施，具有普惠性、公平性、投入低、效果好等特點(diǎn)。2009年3月《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》對健康促進(jìn)和教育工作提出了明確要求，要建立健全健康教育服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及機(jī)關(guān)、學(xué)校、社區(qū)、企業(yè)等要大力開展健康教育，充分利用各種媒體，加強(qiáng)健康、醫(yī)藥衛(wèi)生知識的傳播，倡導(dǎo)健康文明的生活方式，促進(jìn)公眾合理營養(yǎng)，提高群眾的健康意識和自我保健能力。特別是要加強(qiáng)貧困地區(qū)農(nóng)民群眾的健康教育和對衛(wèi)生知識的宣傳[19],改善落后的衛(wèi)生狀況,提高對疾病的認(rèn)識和自身健康的重視,并做好預(yù)防、保健、醫(yī)療康復(fù),使衛(wèi)生服務(wù)的需要向公平性發(fā)展。

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