傳統倫理思想的突破：破解臨終關懷開展困境的路徑

尤吾兵，陳保同

（1.安徽中醫學院，安徽 合肥 230038，2.合肥師范學院，安徽 合肥 230061）

臨終關懷是一種舶來品，是一種處置終極生命的方式，提倡對生命不可逆轉的患者，轉變延長無謂“生命”長度的治療，轉向關注患者在有限時序里生命質量的提高，使患者在最后的短暫時間里身心幸福并且有尊嚴地走完余生。

面對生命即將走到終端的老人、艾滋病人以及惡性腫瘤患者等，照護他們的終期生命，臨終關懷應該成為一種理性和道德的選擇方式。在西方很多國家，臨終關懷無論在理論和實踐上都能得到普遍支持，并且也被認為是社會文明進步的體現。在中國，自從上世紀八十年代后期以來，由于我國老齡化步伐加劇，臨終關懷逐漸被人們關注，但在現實推行中，卻表現出“冰火兩重天”的境況。筆者近期走訪了上海、南京、武漢以及合肥等多家開展了臨終關懷的醫院或科室，這些地方確實是門庭冷落，甚至有的地方已經轉變了臨終關懷的服務方式，臨終關懷的開展處于尷尬和窘迫的境地。

1 臨終關懷開展受阻的重要因素：傳統倫理思想

我國推行臨終關懷步履維艱，是移植過程中理論理解的偏差還是技術操作層面出了問題，還是我國根本就不需要臨終關懷這種方式呢？答案是否定的。其實，我國老齡化趨勢的加劇以及普遍存在著過度治療終期患者的現實，無不強烈呼求一種更為理性的對待方式出場。二十多年來，內地志向于臨終關懷的學者也大量介紹了西方有關這方面的情況，理論上我國已經具備了開展臨終關懷的條件，但是臨終關懷被移植到我國后，它與我國傳統倫理思想的適應度決定了它的生存狀態。解決臨終關懷推行艱難的難題，必須探求其與傳統倫理思想的抵觸點所在。

1.1 傳統死亡倫理觀的影響

臨終關懷在我國實踐中受阻首先碰到的問題是大眾固守的傳統死亡倫理觀。在中國，一談到“臨終”二字，往往認為是生命即將消失，死亡的降臨是對人的徹底毀滅，死亡是極力回避和忌諱的字眼，倫理觀念上把死亡看作是最大的“惡”，所以面對臨終關懷活動，國人從概念上就會拒斥，這其實反映出中國大眾整體死亡態度為“重生忌死”。筆者在安徽中醫學院國家社科基金課題組對此問題設計過問卷，其中對問題“您對很遙遠的死亡問題——A有過思考；B從未思考過；C不愿思考；D忌諱思考”進行隨機抽取568人調查時，數據顯示選擇B、C、D的答案占到52%，之所以有這種情況，折射出把死亡價值看作是最大的“惡”仍然左右我們的思想，也就是傳統“忌死”文化觀還在起著強大的作用，因而臨終關懷受到排斥。

1.2 傳統“孝”道觀的影響

臨終關懷在我國推行艱難另外一個重要原因是很多人認為它是違背“孝”道觀的。臨終關懷在西方操作上一般是把臨終患者送到專門的醫院或科室，進行舒緩治療和關愛，使患者在醫院或臨終關懷科室里走完人生最后時光。這樣給人的印象仿佛是當老人即將臨終時，家人或親屬把老人送到外面，然后撒手不管，在中國人看來這是違背了傳統“孝”道觀的。傳統“孝”道觀要求子女在老人即將謝世時必須床前守護，方可顯示孝心。

1.3 傳統醫道觀的影響

臨終關懷在現實推廣中還有一個重要的制約因素就是醫護人員面對臨終患者的無意識。這種無意識表現為醫護人員對生命無法逆轉患者的救治還是按照傳統的救治方式來進行，總是設法使用現代醫學技術和藥物來延緩患者的無謂生命，至于用“關注護理而非治療”的臨終關懷理念來指導醫療實踐，醫護人員往往是措手不及，認為這樣做是與醫學堅持的傳統醫道觀——救死扶傷有悖的。

2 臨終關懷順利開展的路徑：傳統倫理思想的突破

臨終關懷在我國實施與我們固守的一些傳統倫理思想有諸多抵觸，所以順利開展臨終關懷必須放棄、拓展或突破不利于臨終關懷“生長”的倫理思想，營造出適合臨終關懷“生長”的倫理環境。

2.1 顛覆死亡是最大“惡”的觀念

開展臨終關懷首先要顛覆死亡是最大“惡”的觀念，而這種觀念受著深層倫理文化影響，認識死亡必須回歸中國傳統倫理文化中來解讀。一般來說，生死是自然生理現象，本沒有倫理評價的意義。但由于它關涉人生的兩個終極問題，對它們的考量反映了人們對生命意義的把握以及形成行動的指導，這時人們對其探求就賦予了倫理意義。中國傳統文化中始終占據主流趨勢的是儒家文化思想，儒家文化對待生死考量上，由于一味重視“生”的價值，忽略了對“死”的價值認識，甚至是排斥思考死亡的意義，以至于形成一種民族心理文化定式——“重生忌死”。儒家思想發展脈絡清晰呈現出這一點，我們知道自從孔子提出“未知生，焉知死”開始，就奠定了傳統思想中“重生忌死”的生死文化基調，“志士仁人，無求生以害仁，有殺生以成仁”[1]，更把“生”的意義規約在“仁”的范疇之下，“生”的意義變成了對道德的追求。孟子也有“夭壽不貳，修身以俟之，所以立命也[2]?！本褪强吹搅松烙袆e，強調通過道德修養來延長“生”的長度。其實都反映出傳統思想著重于“生”的價值探討，賦予“生”有積極意義，而缺少了對死亡價值意義的探求。這在現實中也確實是這樣，因為死亡給人的表象就是一切現實的消逝，是對所有現存的徹底毀滅，“生死兩茫?！?、“死去元知萬事空”等都是對死亡價值的消極認識表現，因而死亡被認為是最大的“惡”，人們因此過分貪戀生而不愿去思考死。這種生死觀對臨終關懷的推行產生了巨大的阻礙。

改變這種現狀，要對死亡價值進行再認識，也就是對死亡是最大的“惡”的觀念進行顛覆。倫理學上的“惡”其實就是對行為或事物存在的價值以否定的評價，或稱為其與客觀“應然”的相悖，按照黑格爾的意思就是“惡即是它與客觀實在的不同一[3]?！卑凑者@種思路來看待死亡的存在可以發現，死亡其實不能被看作最大的惡，因為它是與自然的符合并且也有著終極的價值意義。首先死亡是自然安排而無法逃越的現象，以自然觀來看這是符合自然倫理的，也就是死亡是自然規律，順其自然發生的事物不應從惡的角度來評價。相反在某種意義上我們甚至要積極看待死亡的價值，比如古羅馬思想家西塞羅早就有這樣的思想，“老年時的死亡是成熟后的自然現象。我認為，接近死亡的‘成熟’階段非?？蓯?。越接近死亡，我越覺得，我好像是經歷了一段很長的旅程，最后見到了陸地，我乘坐的船就要在我的故鄉的港口靠岸了[4]?！逼浯嗡劳龅拇嬖谑巧鐣l展的需要。社會發展的機制是新陳代謝，也就是新的事物的出生必然有陳舊事物的消亡，社會以此來達到平衡，才能發展。死亡是社會發展中的重要組成部分，甚至是社會的動力系統，喪失了死亡也就無所謂發展，因此死亡現象具有維護和促進社會發展的價值。再次死亡的存在是人完善的需要。人的一生包括生死兩端，生與死是人生必須思考的兩大問題，有死亡的存在，它會時刻警醒著人們對“生”的珍視，所以人們才會在有限的生存時間里奮進。喪失了死亡存在的人生，也就是對死亡不去思考的人生其實是麻木的存在，也就會沒有目的意義的生存。只有死亡才是敲打人前進的最好武器，死亡在促進人完善方面也有最高價值。當然改變死亡觀認識不是簡單的說教可以完成的，但理論認識上的準備是必須的，接下去的任務是我們國家應該像西方一樣，盡快開展全民死亡觀教育，營造積極看待死亡價值的氛圍，更應該宣傳儒家文化思想外的一些超越認識死亡的思想，消解對死亡恐懼的心理。死亡價值觀的改變才能使大眾接受臨終關懷這一事物。

2.2 摒棄臨終關懷有悖“孝道”的觀念

我們知道中國幾千年來就是一個倫理型文化國度，倫理在維系國家發展和家庭延續中起著重要的作用，尤其是“孝”在其中扮演著舉足輕重的角色?！靶ⅰ币婚_始就是作為至要德性被認知的，《孝經》有“夫孝，德之本也，教之所由生也”，把“孝”上升為衍生一切善性的根基?？鬃痈小胺蛐?，天之經，地之義，民之行也”[5]，從而把“孝”凝固為貫通天地的要德以及人間的道德法則，“孝”成為檢視和評判行為的標準。傳統社會中，“孝”主要以家庭倫理和社會倫理的功能來表現，它是調節家庭和社會關系中不可隨意違背的天理。眾所周知，傳統中國是農耕文化為主，這就要求形成以血緣關系的家庭單位來協作勞動，為了維系家庭的延續，使勞作不至于因缺乏勞動力而停止，生育后代來傳宗接代成為晚輩必須盡的責任，并且上升為“孝”的要求，“不孝有三，無后為大?！碑斎?，孝道觀在家庭倫理中的意義要求作為晚輩不僅僅完成族的延續，更重要的是必須服從長輩和奉養長輩，因為晚輩“身體發膚，受之于父母”，并且“三年而免于父母之懷”，這就要求晚輩在長輩老年時要在跟前贍養老人直到老人去世，甚至在老人去世后也要在墳前守上三年，《論語》中即有“父母在，不能遠游”、“孝始于事親”等，以此來報答父母的養育之情而顯示“孝道”。“孝”成為傳統中國人在家庭以及社會生活中最核心的倫理基礎。

那么臨終關懷是不是違背孝道觀呢？其實要把臨終關懷要義理解清楚，臨終關懷在西方最早產生的原因是臨終關懷先行者看到臨終患者要么是受到過度的醫療救治，要么是在家庭里不能得到應有的護理，患者不僅要忍受軀體的折磨，更主要是心靈的痛苦不能去除，從而不能有尊嚴、幸福地走完人生，對待臨終患者往往是過多關注“生”的救治而忽視了“死”的照護，所以提倡成立專門的臨終護理機構，用倫理關懷來對患者短暫的最后時光進行“身、心、靈”的關愛。這其實是不違背孝道的，孔子曾有“今之孝者是謂能養。至于犬馬皆能有養，不敬何以別乎[6]？”這就把傳統“孝道”內涵表征為不僅僅是能給親人吃好穿好就是“孝”了，而是一種發自內心的對親人的掛念和尊重，考慮如何使老年人在精神上感到幸福和尊嚴，“孝”應是一種心里的敬仰反映。那么現在我們在老年人面前怎么才算上“孝”呢？現在中國家庭結構正在發生改變，即“四二一”家庭結構的形成，傳統盡“孝”基礎的喪失要求我們對“孝”的觀念進行重新認識，不是說把老人放在眼前親自照護，能夠吃好、住好就是“孝”。現實中對于一對夫婦要供養四位或更多的老人，為每位老人的去世而在床前盡“孝”或老人去世后要守“孝”三年現在已經不大現實，家庭照護老人的方式可以說已經呈現出不能承載現實狀況的重壓。把臨終老年送入臨終關懷的醫療機構，讓他們在那里得到充分的照護，其實對老人可以接受到家庭中不能完成的照護，這并不與“孝道”相悖。其實質只不過是把家庭照護轉移到社會機構來進行的方式上的轉變。

2.3 去除醫“死”違背“醫道”的觀念

順利開展臨終關懷，作為臨終關懷主要實施者醫護人員的認識觀念也要澄清，也就是面對臨終患者，醫護人員采取的舒緩照護方式違背醫道嗎？

我們知道，現代醫學的發展可謂日新月異，能夠對生命終極的兩端“生、死”進行干預，或制造“生”（代孕、克隆人）、或延遲“死”（當然很多狀況下，是以過度醫療延緩無價值生命的長度）。不可否認，醫學的發展為人類生命健康起到了重要作用，但隨著醫學技術的發展，醫道的問題更顯突出。臨終關懷的首倡者桑德斯就曾說過：“垂死病人往往被迫在醫院病床上度過最后一段日子，身上插滿了管子，并與家人隔絕。他們亦很少得到醫務人員的關心和照顧[7]?！绷_斯博士也曾說：“他（垂死病人）可能迫切需要得到休息、寧靜、尊嚴。但他得到的是輸血、輸液、心臟機或氣管切口術[8]。”這都是醫務人員在傳統醫道堅守下把醫學使命狹窄化的結果。

人的生命階段包括生和死兩個階段，疾病和死亡都是生命的組成部分，是我們無法改變的。必須承認，醫學技術面對自然的死亡現象是無能為力的，雖然它可以干預死亡進程，但卻無法最終戰勝死亡，醫學使命面對必然的死亡不是使生命灰燼在閃爍，而是考慮如何使生命之火在最后階段燃燒得最旺盛。也就是醫學不能單純靠技術來延緩生命，把患者阻擋在死亡的門檻上，而是考慮如何使患者死得有尊嚴和幸福。這樣醫學的全部使命可以理解為：不但要看護“生”也要看護“死”。所以，當面對臨終患者時，醫學的職責不是用現有高科技來無謂延緩患者的生命，延緩患者的生命長度可以說就是延緩患者的痛苦，而此時患者最需要的不是醫療技術的過度使用，需要的是醫學如何應用來減輕患者心靈的痛苦，也就是使患者在余下時光如何過的尊嚴和幸福，所以醫學目光觸及到如何照顧臨終患者“死”是符合醫道的。由此可見，醫務人員傳統醫道觀的拓展是臨終關懷順利開展的重要一環。

綜上可見，臨終關懷不只是一種技藝操作，而是一種關涉生命終極看護的良好方式，這種方式在實施中面對的社會倫理環境是其生長的主要“土壤”，所以，破除不利于其生長的社會倫理環境是順利開展臨終關懷的有效路徑。

[1]孔 子.論語[M].呼和浩特:遠方出版社,2004:164.

[2]孟 子.孟子[M].呼和浩特:遠方出版社,2004:174.

[3]黑格爾.精神現象學（下卷）[M].北京:商務印書館,1997:48.

[4]西塞羅.論老年、論友誼、論責任[M].北京:商務印書館,2004:34.

[5]孔 子.孝經[M].西安:三秦出版社,2008:30.

[6]孔 子.論語[M].呼和浩特:遠方出版社,2004:11.

[7]崔以泰.臨終關懷學理論實踐[M].中國醫學科技出版社,1992:114.

[8]羅 斯.論死亡和瀕臨死亡[M].廣東經濟出版社,2005:7.