電視胸腔鏡手術治療自發性氣胸(附80例報告)

羅立國,景 華,胡小南,王 波,張 雷

電視胸腔鏡手術(VATS)是治療自發性氣胸安全有效的方法。2005年5月至2009年4月,我們對80例自發性氣胸患者采用VATS治療,取得了滿意的療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例,男77例,女3例;年齡14 ～78歲,平均25.7歲。入院時主要癥狀為胸痛、胸悶及氣急等。首次發作16例,其余均為2次以上發作,最多反復氣胸發作13 次;左側43例,右側30例,雙側7例。肺壓縮15%～90%。按照Vanderschueren自發性氣胸分級[1],Ⅰ級2 例, Ⅱ級3例,Ⅲ級29例, Ⅳ級46例。所有病例均依靠常規X線胸片或CT檢查明確診斷。

1.2 手術方法 患者均在雙腔氣管插管單肺通氣,全麻下手術,單側氣胸,健側臥位;雙側氣胸,平仰臥位,患側胸背部墊高,先行氣胸較重一側手術。在腋中線第6或第7肋間切口1.0 ～1.5 cm置入腔鏡套管(Trocar),經Trocar插入胸腔鏡光源全面探查胸腔,根據肺大皰部位,選擇另外兩個切口,一般在腋前線第3或第4肋間作1.5 cm切口作為主操作孔,必要時可以延長該切口至3 cm;再在腋后線與肩胛下線之間第6或第7肋間作1.0 cm切口作為輔助操作孔。從一切口插入內鏡抓鉗或長卵圓鉗夾起肺大皰,從另一切口插入Endo-GIA45mm直線型切割縫合器在大皰基底部正常肺組織處夾閉切割,切除的肺大皰取出送病理檢查。切割縫合后的肺斷面若有明顯出血,可以電凝或用鈦夾夾閉處理。對于臟層胸膜下的肺小皰采用電凝或在其基底部鈦夾夾閉。改為雙肺通氣,胸腔注水,仔細檢查有無漏氣。用干紗布反復摩擦壁層胸膜,重點摩擦胸膜腔頂部及第5肋骨以上的壁層胸膜,再以2%碘酊紗布均勻涂抹壁層胸膜一遍,于胸腔鏡觀察孔放置胸腔閉式引流管,縫合其他切口。

2 結 果

全組患者有77例在完全胸腔鏡下完成手術,3例慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者伴有多發性肺大皰,為了節省費用,加用第4或第5肋間長約5 ～6 cm小切口,胸腔鏡輔助下縫扎肺大皰。手術時間20 ～110分鐘,平均45.6分鐘。術后胸腔引流時間3 ～12天,平均5.8天。所有病例均獲隨訪3個月至4年。2例復發, 1例術后2周即恢復體力活動,每日步行上下5層樓多次,術后2個月復發經胸腔閉式引流7天仍漏氣,再次行胸腔鏡手術,發現胸膜腔無明顯粘連,未發現新的肺大皰,而是前次手術切除的肺大皰基底部針孔漏氣,遂再次以 Endo-GIA 45mm直線型切割縫合器在正常肺組織處切割縫合,去除漏氣處組織,重新行胸膜腔固定術,術后隨訪未再復發。另1例術后6個月復發,經置管胸腔閉式引流后痊愈,隨訪2年未復發。

3 討 論

3.1 自發性氣胸的治療 自發性氣胸的治療目的是促進肺的復張和防止再次復發,治療方法包括:內科保守治療(少量氣胸自行吸收),胸腔穿刺抽氣,胸腔置管閉式引流,化學胸膜固定術及外科手術切除肺大皰。首次氣胸后再次同側氣胸發生率達25%,第二次氣胸發作采取非手術療法第三次氣胸復發率大于50%,第三次氣胸發作采取非手術療法的復發率大于80%[2]。故對于反復發作的自發性氣胸唯一有效的治療方法是外科手術切除肺大皰加胸膜固定術。

3.2 自發性氣胸的手術適應證 手術適應證的選擇,國內外學者仍存不同意見[3-5],但大家一致的適應證:單側復發性自發性氣胸;單側自發性氣胸經閉式引流后持續漏氣者;影像學檢查提示伴有巨大肺大皰;伴有血氣胸;雙側自發性氣胸。Hatz等[6]建議放寬首次發作氣胸的手術適應證,理由是50%的首次發作氣胸患者最終需要手術治療。本組16例(占20%)為首次氣胸發作行胸腔鏡手術治療,我們認為對于首次氣胸發作者,應常規行胸部CT檢查,若影像學發現肺大皰或可疑有肺大皰者,主張手術治療。對于從事特殊職業如航空航海、野外作業、運動員等,主張首次發作即應手術治療[7]。

3.3 胸腔鏡治療中需注意的問題

3.3.1 自發性血氣胸的處理 自發性氣胸肺大皰破裂常發生在肺尖部,破裂大皰周圍常有纖維蛋白膜或粘連的條索,而肺尖部粘連的條索內常有較粗的滋養血管,一旦發生斷裂,出血很難自行停止,常是自發性血氣胸的出血來源[8]。本組自發性血氣胸術中胸腔鏡探查時發現,出血原因均為肺尖部粘連索帶斷裂所致,對于肺尖部粘連索帶安全的處理方法是鈦夾雙重夾閉,電凝止血通常無效。

3.3.2 肺大皰的處理 本組均采用Endo-GIA直線型切割縫合器在肺大皰基底部的正常肺組織上切割縫合,去除肺大皰,效果切實可靠;對于個別散在的較小的肺大皰,可以電凝燒灼或在基底部鈦夾夾閉。Cardillo等[9]通過比較不同肺大皰的處理方法術后氣胸復發率,認為腔內切割縫合器切除法應取代大皰結扎法。我們也傾向于盡可能采用切割縫合器切除肺大皰的方法處理自發性氣胸;對COPD合并多發或廣泛的肺大皰者,考慮到治療費用,可以增加一小切口,用細針線于肺大皰基底部水平褥式交鎖縫合縫扎肺大皰,為減少術后漏氣,可以在縫合緣加自體心包片或人造材料(如奈維)襯墊。

3.3.3 胸膜固定術 VATS切除肺大皰加胸膜固定術可有效地防止氣胸復發[10]。本組均在切除肺大皰后行胸膜固定術。各種方法的胸膜固定術無一例外地是促使胸膜產生無菌性炎癥,臟壁層胸膜粘連從而消滅胸膜腔間隙,預防氣胸復發。臨床上最常用的是胸膜腔噴灑無菌滑石粉,其粘連效果肯定,但是由于滑石粉的純度難以保證,遠期有引起胸膜間皮瘤的可能。我們采用干紗布反復摩擦壁層胸膜至胸膜發紅,少許滲血,再以2%碘酊紗布均勻涂抹壁層胸膜一遍,術后保證胸腔引流管通暢。多數病例術后第1、2天胸腔滲液較多,為胸膜反應所致,至術后第3、4天滲出逐漸減少,肺復張逐漸形成胸膜腔粘連。拔除胸腔引流后的早期建議限制患者的劇烈運動,使胸膜腔粘連更加牢固,防止復發。本組1例術后2個月復發,考慮該患者術后2周即恢復工作,每日上下5層樓多次,使胸膜腔尚未形成牢固粘連,加上切割縫合器可能有一部分切割在肺大皰上,而不是切割在正常肺組織上,導致氣胸復發。

[1] Schramel FM, Postmus PE, Vanderschueren RG.Current aspects of spontaneous pneumothorax[J].Eur Respir J, 1997, 10(6):1372-1379.

[2] Gobbel WG,Rhea WG, Nelson IA.Spontaneous pneumothorax[J].JThorac Cardiovasc Surg, 1963, 46(9):331-335.

[3] 朱曉楓,范 軍,馬冬春,等.電視胸腔鏡手術治療自發性氣胸(附126例報告)[J].中國微創外科雜志, 2008,8(7):611-612.

[4] Margolis M, Gharagozloo F, Tempesta B, et al.Video-assisteted thoracic surgical treatment of initial spontaneous pneumothorax in young patient[J].Ann Thorac Surg, 2003, 76(5):1661-1663.

[5] 繆 軍,于 奇,韓繼彪,等.電視胸腔鏡治療自發性氣胸50例分析[J].東南國防醫藥,2007,9(4):256.

[6] Hatz RA, Kaps MF, Meimarakis G, etal.Long-term resultsafter video-assisted thoracoscopic surgery for first-time and recurrent spontaneouspneumothorax[J].Ann Thorac Surg, 2000, 69(1):253-257.

[7] Luh SP, Tsai TP, Chou MC, et al.Video-assisted thoracic surgery for spontaneous pneumothorax:outcome of 189 cases[J].Int Surg, 2004, 89(4):185-189.

[8] Kim ES, Kang JY, Pyo CH, et al.12-year experience of spontaneous hemopneumothorax[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2008, 14(3):149-153.

[9] Cardillo G, Facciolo F, GiuntiR, et al.Videothoracoscopic treatment of primary spontaneous pneumothorax:a 6-year experience[J].Ann Thorac Surg, 2000, 69(2):357-362.

[10] Bialas RC, Weiner TM, Phillips JD.Video-assisted thoracic surgery for primary spontaneouspneumothorax in children:is there an optimal technique?[J].JPediatr Surg, 2008, 43(12):2151-2155.