術中經食道超聲心動圖在二尖瓣成形術中的應用

羅 晉,游淑紅,李 強

二尖瓣關閉不全可增加左心容量負荷,導致左心功能紊亂,瓣膜成形術是首選的手術治療方法,目前超聲心動圖是臨床用于顯示心臟瓣膜病理類型和功能的最好方法之一[1],而經胸超聲心動圖(TTE)常常受到某些條件限制和不足,再之術中經胸超聲心動圖不方便監測且效果不佳。經食道超聲心動圖(TEE)診斷技術是近年心血管超聲的重要進展,它不僅可以彌補經胸超聲心動圖的不足,而且在心臟手術中不影響手術視野,方便監測,即刻評價手術效果,提高了手術的成功率,為心臟瓣膜成形術中監測提供了既簡單又可靠的方法。現將我院近年來經食道超聲心動圖在二尖瓣成形術中監測的15 例患者情況進行回顧分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我院住院擬行二尖瓣成形術的患者共15例,單純性二尖瓣關閉不全13例,合并三尖瓣關閉不全2例;男性6例,女性9例;年齡35 ～59歲,平均(51.3±10.2)歲。按臨床最終診斷分類:黏液樣變、退行性變10例,風濕性瓣膜病3例,先天性瓣膜發育不良1例,缺血性心肌病1例。二尖瓣前葉受累為主的5例,二尖瓣后葉受累為主10例,其中合并三尖瓣關閉不全2例(均為風濕性心臟病患者)。中度返流的3例,中重度返流的5例,重度返流的7例。

1.2 儀器與方法 GE-VIVID7型和 SIEMEMS-SEQUOIA512型彩色多普勒超聲診斷儀,經胸探頭頻率為2 ～5 MHz和多平面經食道探頭頻率為4 ～7 MHz,全部患者術前常規經胸彩色多普勒超聲檢查:選取胸骨旁左室長軸、大動脈短軸、心尖四腔、二腔心等切面仔細探查,二維圖像觀察二尖瓣形態、結構及啟閉運動情況,全面了解病變瓣膜的病理解剖情況,測量左房大小及左室收縮功能;彩色血流顯示觀察反流束出現的部位、方向、面積,根據觀察情況擬定手術方案。

術中TEE監測:①全麻后在麻醉師的幫助下將食道探頭經口腔徐徐插入,其深度35 ～45 cm,使探頭面向心臟后方至心房水平橫向掃查,顯示四腔切面;順時針轉動探頭,顯示左心水平切面,充分顯示二尖瓣,進一步重點觀察瓣膜形態、瓣下腱索以及瓣環等情況,最終為手術方案確定提供可靠的依據。②二尖瓣成形術畢,在心臟復跳后,主要取四腔心及左室長軸觀,通過觀察二尖瓣關閉和二尖瓣血液反流情況對二尖瓣成形術效果作即刻評價。

1.3 二尖瓣反流分級及療效標準[2]0級:反流面積0 ～1 cm2;1級:反流面積1 ～3 cm2;2級:反流面積＞3 cm2;3級:反流面積＞3 cm2及反流至左房的血流又倒流;4級:在3級的基礎上加上收縮期肺靜脈血流倒流。0級～1級者視為手術成功,而2級以上者,可再次轉流阻斷升主動脈,再行瓣膜成形術或據情況改行瓣膜置換術,以確保手術的成功。

2 結 果

本組15例二尖瓣關閉不全患者中,13 例1 次性手術實施成功;1例術中監測發現反流2級再次行成形術,最終獲成功;1例術中監測發現反流3級改行二尖瓣人工置換術,同時行三尖瓣成形術。

3 討 論

二尖瓣成形術已成為治療嚴重二尖瓣關閉不全的方法之一,但此手術方式要求外科醫生在術前必須詳細了解病變部位以及病變的程度,經胸超聲心動圖有操作簡單、無痛苦、重復性好等優點,已成為術前診斷的首選方法,而術中經食道超聲心動圖較經胸超聲心動圖更直觀、準確,術中TEE不僅可修正術前診斷,避免了因患者本身透聲條件限制及檢查者的手法導致圖像顯示欠清晰的不足[3]。

本組15例中,2例術前TTE檢查瓣葉脫垂受累范圍估測誤差,1例腱索斷裂未檢出;術中TEE還可即刻評價手術效果。本組15例中有1例術中監測反流為2級再次行成形術最終獲成功的,故而術中TEE應用不僅大大提高了超聲診斷符合率,還提高了手術的成功率,避免了二次開胸給患者帶來的痛苦。我們還體會到后葉成形效果明顯好于前葉,風濕性心臟病患者在選擇是否行成形術時一定要慎重,要選擇瓣膜病變較輕、且瓣下腱索無增粗的患者。

二尖瓣成形術術中的療效評價是確保手術成功的關鍵。在手術中我們也曾用左室注水試驗和消毒經胸超聲探頭在裸露的心臟表面掃查同時來比較評價瓣膜修復效果,上述兩種方式都遠不及通過TEE判斷二尖瓣成形術的效果來得準確可靠,因為注水試驗心臟處于停跳狀態,與跳動時的生理狀態差異較大,消毒探頭在裸露的心臟表面掃查不僅影響手術視野、操作不便,而且近場干擾明顯,圖像不滿意。

隨著超聲儀器的進步,目前多平面經食道探頭的使用越來越廣泛,而術中TEE為即刻評價手術效果提供了更科學的依據。總之,術中經食道超聲心動圖應用在二尖瓣成形術中具有非常重要的臨床價值。

[1] 高榆秀,趙 誠,許 波,等.超聲心動圖在二尖瓣成形術中的應用[J].山東醫藥,2009,49(7):80-81.

[2] 劉燕娜,代妮娜,郭良云,等.經胸及經食道超聲心動圖在二尖瓣成形術中的應用價值[J].中國超聲醫學雜志, 2009,25(7):663-666.

[3] 陳 蕓.經食道心臟病超聲心動圖在臨床心臟外科中的應用價值[J].中國老年學雜志,2003,24(6):357-358.