公立醫院體制改革的現狀、原因與優化對策

○趙祖坤李琳

（1、云南省鎮雄縣中醫院；2、云南省鎮雄縣人民醫院 云南 昭通 657200）

在市場經濟下，我國公立醫院體制自然面臨著前所未有的挑戰。如何建立一種過渡性的應變機制和規則，以適應社會和經濟的轉型和發展，如何進一步體現公立醫院機構的公益性以滿足廣大群眾的就醫需求，公立醫院機構是否要進入市場等等，都是一個十分敏感的話題。我們國家采取的一系列改革措施，雖然取得了一定的進展，但從整體上看，成效不夠明顯，存在不少突出矛盾和問題，如公立醫院公益性質淡化、公立醫院服務監管薄弱、社區公立醫院服務發展緩慢，群眾看病難、看病貴的問題仍很突出。這種現象的發生，有幾個方面的原因：一是國家沒有具體的政策有效改變公立醫院追求經濟效益的目標。二是醫院內部主要靠經濟指標核算員工的績效工資，刺激醫務人員開大處方，增加患者檢查治療項目。三是目前醫院實行按服務項目收費，為醫院開大處方，無故增加檢查治療項目，延長住院時間提供方便。

一、我國公立醫院體制改革的現狀與原因

我們通過仔細的調查研究，經統計數據證明，1980年我國衛生機構數量是18萬家，到2008年時已經達到了45萬家，但70.5%的人認為，現在看病比10年前更難了。而且，看病越來越貴，群眾難以承受，92.0%的人看病支出占家庭總收入的比例比10年前增加了。昂貴的醫藥費讓很多患者在醫院面前望而卻步，很多人開始習慣有了病自己扛。另外，許多公立醫院背離了公益性，純粹追求經濟利益，掉進錢眼兒里了。為何這多年的醫改竟然沒有顯著成效，我們認為深層次的原因有以下幾點。

1、公立醫院體系結構失衡。我國公立醫院服務體系的一個結構性弊端就是缺乏一個健全的初級醫院衛生保健體系，公立醫院服務體系呈倒三角結構，這與居民正三角的需求不相匹配。這一結構性弊端不僅導致公立醫院資源的不合理配置，致使面向社區的公立醫院服務機構長期處于能力低下的境況，也間接地推動了公立醫院服務價格總體水平的攀升。

2、市場化削弱了公立醫院本應有的公益性質。政府對公立醫院的財政撥款，常年基本維持不變。醫務人員的工資、獎金、基本建設和設備采購等，只能靠公立醫院服務收費來籌措，必然導致公立醫院機構的公益性質弱化，趨利行為增強，公共服務的作用下降。

3、公立醫院的補償機制缺失。公立醫院雖然是由政府投資的，但是運作卻要自負盈虧，而政府對其的補償機制不盡合理，相關政策也不完善，因此，醫院不得不靠擴大公立醫院服務收費維持生存，不得不靠創收彌補虧損，藥品批零差價更成為醫院生存、發展、資金的重要來源。醫療機構就這樣被迫進入這個雖不科學但又比較“合理”的補償誤區。

4、籌資社會化程度低。公立醫院費用提取渠道單調劃一、管理體制不合理；覆蓋面小，缺乏公平性，沒有本著“以人為本”的原則，沒有真正做到讓人民群眾共享發展成果。還有政府在引入市場機制的同時，監管卻不到位。政府有關部門的能力捉襟見肘，且監管技術、手段落后，甚至存在著與被監管者合謀的情況，政府沒有擔當起監管職責，疲于應付。

5、醫院管理者素質相對不高。當前我國醫院管理者中多數沒有接受過醫院管理技能和知識的系統培訓，很多都是“醫而優則仕”，在發揮管理技能、有效利用醫院各方資源綜合效益上受到一定的局限。同時，財產所有與經營者之間無緊密的利益關系。受現有分配制度制約，管理者可能缺乏工作的積極性而不會有效地去提高醫院的運行效率。同時從醫院自身發展歷程來看，“管辦一體、政事不分”的管理體制環境及眾多的政府決策導向上的失誤等導致了目前醫院改革舉步維艱、提供的有限基本醫療服務無法滿足人民群眾日益增長的健康需求。

6、現行產權制度不明晰。現有的公立醫院產權制度是在計劃經濟下形成的產權結構，產權分別隸屬于行政主管部門和主要企事業單位。公立醫院不具有法人產權，在現實中形成了政府產權。正是由于政府產權的存在，在向社會主義市場經濟轉變的過程中，這一現象仍沒有發生根本性的轉變。由于這種體制上的弊端，一方面，由于衛生行政部門仍是對公立醫院事務大包大攬，公立醫院缺乏獨立的人事權、分配權、經營管理自主權“，等、靠、要”意識強烈。缺乏活力與創新力，自我發展能力不強；另一方面，由于產權不清晰，職責不明，公立醫院在內部決定重大投資和項目發展、資產處簧、資金利用上具有無限的權力，非崗位職責行為沒有監督制約機制，出現決策失誤等問題，無人可追究，其結果是效率低下和資產浪費。因此，要真正解決群眾“看病難、看病貴”的問題，促進醫療衛生事業全面協調可持續發展，必須依賴于突破性的重大體制改革，從改革政府自身職能、調整現有利益格局入手，構建一個更具活力、更加開放的醫療體制環境。

二、優化我國公立醫院體制改革的措施

公立醫院體制作為社會政策的一個重要組成部分，其改革明顯地落后于經濟體制改革，其角色也是被動的，在很大程度上，主要服務于經濟體制改革目標，或者是為了緩解經濟體制改革的負面后果，而非社會發展目標，例如為了推進國有企業改革不得不進行城鎮職工公立醫院保險的社會統籌。針對以上情況：第一，國家要有具體政策措施從根本上改變醫院片面追求經濟效益；第二，醫院分配要保證醫院凈資產的保值和合理增值；第三，要從根本上改變醫院主要靠經濟指標核算員工績效工資的辦法；第四，逐步推行單病種收費的辦法。具體措施如下。

1、建立基本醫院保障制度。基本醫院保障是指保證公民在患病時能得到目前所能提供給他的、能支付得起的、適宜的治療技術，它包括基本藥物、基本服務、基本技術和基本費用等。這一制度按照“廣覆蓋、低保障”原則建立，可以為居民提供基本衛生保健服務，尤其是能夠保障窮人得到基本的公立醫院服務，體現社會公平，但不能滿足群眾所有的公立醫院服務需求。在城市社區衛生服務機構看病，根據病種清單、診療項目和手段清單、基本藥品清單，清單之內由公立醫院機構免費提供、財政買單，清單之外的服務和藥品則不在基本醫保之內，可由個人和社會資金解決。

2、加強社區醫院建設。社區醫療衛生服務的生命力在于便民、利民、惠民，它不僅是城市公共衛生和基本公立醫院服務體系的基礎，也是促進社會公平、構建和諧社會的重要內容。基本醫療衛生服務職能由城市部分一級公立醫院機構、社區醫院、衛生服務站主要承擔是比較現實可行的選擇。尤其是在經濟較發達的城市、社區，蘊藏著較大的辦醫積極性，且能力較強，政府可以制定一些相關優惠政策來調動其投資積極性，興辦社區衛生服務機構，但必須按基層醫院衛生服務機構的宗旨和功能定位。同時在大眾還沒普遍接受社區衛生服務的情況下，以公立醫院為工作的切入點。雖然社區衛生服務把公立醫院、預防、保健、康復、健康教育有關衛生方面的一些內容融為一體。不過，要把社區醫院、衛生服務中心搞好，必須要以公立醫院為切入點，讓老百姓在生病之際體會到社區公立醫院服務的及時、方便、費用低廉等好處。當他們認可社區公立醫院服務后，再以家庭為單位，以社區為范圍，實行綜合性服務。

3、完善藥品定價與審批程度。制定醫藥價格必須經過成本價格調查、專家評審或論證、聽取各方面意見、集體討論、集體審議五道程序。進駐醫藥企業進行成本調查，要有兩名以上醫藥價格管理工作人員參加。調查結果要與企業溝通后由全體調查人員簽字，如實反映企業及調查組成員的不同意見。組織醫藥價格評審或論證，要在紀檢監察部門現場監督下，在專家庫中隨機抽選專家。確定價格方案，要進行集體審議。守則還明確規定，醫藥價格管理人員不得以任何方式接受醫藥企業給予的財物，不得接受醫藥企業的宴請和出國邀請，不得向企業提出個人要求。從事醫藥價格管理工作的人員，要進行定期輪崗交流。改革開放后，我國藥品生產許可權下放到省級政府，各個省的藥品質量管理機構都擁有獨立的藥品審批權，通過審批的藥品可在本省內生產、流通，這樣的分散審批必然導致藥產許可管理上的放松，應將藥品審批權集中授權于中央某個部門，不能放權。

4、強化公共服務中的主體地位。首先增加政府向公共衛生和基本公立醫院保障的投資。1980年時政府衛生投入占GDP的比重是1.1%，占全國衛生總費用的1/3左右。到2008年，政府衛生投入反而下降到僅占GDP的0.8%左右。因此國家應該加大投資，包括對醫療衛生保障投入。其次，積極引入競爭機制，充分調動社會資源。放開和鼓勵社會各界，慈善團體，乃至宗教組織興辦公立醫院服務事業。政府需要通過制定政策措施，創造寬松環境，引導社會資金，發展壯大公立醫院衛生資源。既要堅持發揮政府的主導作用，也要注意發揮市場機制的作用。

5、加強對醫院的社會監管。在市場經濟條件下，我國自發興起了很多社會性的非政治社會組織，社會組織的興起，既能彌補市場機制失效的不足，又能彌補政府直接管理可能僵化的弊端，還能極大地減少社會管理成本并實現對醫院的有效治理。其一方面能加強對醫療衛生行業尤其是醫院的監督力度，保證醫院機構正確的經營方向和服務于社會的非營利性本質。對于實行醫院管辦分離間接管理的政府而言，通過加強立法和對社會組織行為的監控，可以有效地管理醫院。如成立質量監督委員會，對醫院的臨床診斷和治療過程進行評價，要求這些服務必須經濟而且有效。如果醫院不采取措施保證醫療服務的質量，對醫院的補償就會相應減少。同時非政治社會組織可以促進醫院信息的公開化和透明化，使醫院和社會、病人溝通感情，增進理解，縮短距離，消除誤解，化解矛盾，形成合力。

6、加強產權制度改革。在公立醫院產權改革中，我們建議醫院管理權委托給專業管理公司、醫院集團董事會等非營利性、非政府組織或者建立獨立的醫院法人，以企業化管理公立醫院。實行董事會或監事會管理下的院長負責制，改變原來“全體公民—政府—醫院院長—醫務工作者”關系鏈上過多的委托代理層次，避免所有者利益、職能、責任和約束管理等在醫療服務中的幾度弱化。同時要賦予院長更大的自主權，取消享有的行政級別，調整內部組織結構，消除中間層次和條塊分割，組織機構扁平化，降低運行成本，提高醫院的運行效率和服務質量；改革用人制度，引入競爭機制，建立起以聘用制為核心、按需設崗、因崗擇人、雙向選擇、競爭上崗、下崗分流的用人制度；建立科學分配制度，在建立科學的業績評估制度的基礎上，實行崗位工資制，建立起向優秀人才和關鍵崗位傾斜、自主靈活的分配激勵機制，按照市場價格確定醫務人員合理薪酬；強化經營管理，盡快建立職業化經營管理者隊伍，改變成本核算方式。真正實現醫院從原來的隸屬于衛生行政部門到市場上相對獨立、競爭主體的轉變，在財務、人事和日常管理上擁有更多的自主權，成為具有自我管理、自我發展的法人實體。

[1]世界衛生組織：2008年世界衛生報告—衛生系統：改善績效[M].人民衛生出版社，2009.

[2]陳佳貴、王延中：中國社會保障發展報告[M].社會科學文獻出版社，2009.

[3]顧聽、高夢滔、姚洋：診斷與處方：直面中國醫療體制改革[M].社會科學文獻出版社，2006.

[4]張琪：中國醫療保障理論、制度與運行[M].中國勞動社會保障出版社，2003.

[5]高廣穎：國有醫院融資理財負債經營預警系統研究[J].中國衛生經濟，2003（9）.

[6]張鳴：高級財務管理[M].上海財經大學出版社，2006.