非侵襲性上頜竇真菌病的聯合入路手術*

陶 源 胡洪義 陸 興 張菁菁 蔡 智

北京大學深圳醫院耳鼻咽喉科， 廣東 深圳 518036

隨著社會的進步，人們對于病人生活質量逐漸關注[1]，以往一些癥狀隱匿的鼻竇真菌病患者被診斷和發現，而隨著檢查技術的進步，CT以及鼻內鏡的普及，無癥狀的鼻竇真菌病患者逐年增多。鼻內鏡和傳統根治手術在治療非侵襲性上頜竇真菌病方面各有一定的優勢，但并不能完全替代對方，2006年-2009年間，我們使用鼻內鏡結合上頜竇前壁小切口入路治療非侵襲性上頜竇真菌病病人35例，均取得較好療效，現敘述如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年1月至2009年1月間，使用鼻內鏡結合上頜竇前壁小切口入路治療非侵襲性上頜竇真菌病病人35例，其中男15例，女20例，均為單側病例，年齡27-52歲，平均年齡37.3歲，其中癥狀涕中或倒吸涕中帶血者21例，患側面部或頭部脹痛感者為13例，鼻涕增多為16例，無明顯癥狀鼻內鏡檢查發現者為2例，無合并糖尿病者。術前鼻內鏡檢查特點：中鼻道可見息肉、肉芽、或灰黑色干酪樣團塊，中鼻道膨隆，鼻腔粘膜慢性充血。鼻竇CT表現為上頜竇（部分包括篩竇）有密度增高不均勻軟組織團塊影，部分伴鈣化影，部分伴有竇壁骨質破壞征象，累及篩竇者26例。均為術后病理證實上頜竇真菌病，并且黏膜無真菌侵犯。

1.2 手術方法 所有患者均在全身麻醉下手術，包括：鼻內鏡鼻內手術過程：常規切除病變側鉤突，清除竇口周圍真菌團塊及壞死組織、息肉、肉芽等，視竇口病變情況，無明顯病變者竇口不予處理，有破壞或肉芽生長者向前適度擴大竇口，以便窺及竇口周圍上頜竇內的情況。

上頜竇前壁切開手術過程：于患側唇齦溝上方約0.5cm，將尖牙窩表面黏膜切開至骨膜，切口約1.5-2.0cm長，分離骨膜，在尖牙窩骨壁最薄處鑿一約1.0cm大小骨孔（如上頜竇發育較好可適當擴大此孔），用0o及30o內鏡伸入骨孔內細心清除上頜竇內真菌團塊，包括上頜竇內各個角落不能遺漏，部分位置可用鹽水邊沖洗邊清理直至完全清除干凈竇內真菌團塊，黏膜有明顯息肉生長的，予以摘除，水腫黏膜不予處理；于下鼻道隆起處鑿去一小片骨片，不必切開黏膜，僅為方便術后輕松進行上頜竇的沖洗用。

上頜竇鹽水沖洗干凈后，予以Foley管自上頜竇自然口伸入竇腔，注氣或水后，壓迫止血，中鼻道填塞膨脹止血海面，唇齦切口縫合2-3針，外側予以鼠式紗球壓迫。

2 結 果

術后第2天抽出填塞物及Foley管，拆線后出院前自下鼻道去除骨片處穿刺沖洗一次，此后每周復查清理中鼻道，視竇內沖洗物情況1-2周沖洗一次，3個月后予以鼻內鏡復查中鼻道上頜竇竇口情況，此后根據患者情況予以6個月或12個月鼻內鏡復查一次，術后不使用抗真菌藥物。術后病理證實為上頜竇真菌病，粘膜未有受到侵犯。

所有患者術后前3天無明顯頭面部腫脹。所有患者術后隨訪12個月以上，涕血及倒吸涕帶血、頭痛、頭脹、面部脹痛等癥狀消失，上頜竇沖洗液清亮，鼻內鏡下見上頜竇口通暢，上頜竇無真菌團塊，黏膜光滑或輕度肥厚，無膿性分泌物即可視為臨床治愈。

3 討 論

真菌性鼻-鼻竇炎多發于上頜竇[2]，目前治療非侵襲性上頜竇真菌病主要依靠手術，方法主要是傳統的柯-陸（Caldwell-Luc）根治手術和鼻內鏡手術兩種[3]，傳統手術可以在直視下完成手術，較完全的清除真菌團塊，但是有手術創傷大、術后反應大、改變上頜竇正常引流通道和自然孔難以處理的缺點，鼻內鏡手術由于其微創以及可以對自然口進行較好的處理，目前比重逐漸增加[4][5][6]。但上頜竇由于其解剖特性，不發育者極少[7]，發育良好者可有多個隱窩，包括眶篩隱窩、顴骨隱窩、腭隱窩、牙槽突隱窩等，手術的目的除了建立通暢的引流外，首先要完全清除病變組織及真菌團塊，在病變較廣泛的病人，單純使用鼻內鏡手術，即使用各種角度的內鏡或輔以下鼻道開窗，均很難完全窺及上述部位，特別是上頜竇竇腔前部和前下部的盲區，或因術野狹小而難以操作，真菌團塊則易在這些部位殘留，而在完全清除病變及真菌團塊之前是無法保證手術療效的。

我們在鼻內鏡手術的基礎上，輔以在唇齦溝做一1-1.5cm大小的切口，于犬齒窩鑿開，利用各種角度的內鏡結合直視即可檢視到上頜竇各個角落，充分而完全的清除真菌團塊，必要時可行下鼻道造口以備術后沖洗用。

非侵襲性真菌性上頜竇炎不侵犯黏膜及骨壁，術中發現去除真菌團塊后，黏膜一般表現為水腫，部分伴有息肉形成，手術中大部分黏膜可以保留，甚至要加以保護，并不需要刮除黏膜，而基于對傳統的柯-陸（Caldwell-Luc）根治手術引起的術后反應大，術中黏膜刮除過多引起的鼻竇功能障礙在本組病人中未有出現，所以小切口上頜竇前壁鑿開探查后，患者術后反應一般并不大，在保證療效的前提下盡量減少了患者的痛苦，手術的主要目的是完全清除真菌團塊，開放引流，術中術后予以生理鹽水沖洗一般可完全治愈，不需使用抗真菌藥物，可幫助解決單純鼻內鏡手術視野不佳，手術后于竇內殘留真菌團塊的問題。

另外，上頜竇的引流是從周圍集中于自然孔，如果自然孔開放良好未見明顯病變，不要破壞自然孔結構，否則，可向前、后擴大自然孔[8]，許多術者為了追求在內鏡下完成手術，一般要盡量擴大上頜竇口特別是下方以獲得更好的向下的視野，在一些上頜竇口病變并不明顯的病人，勢必要損傷竇口的黏膜，而竇口下方的黏膜在保證上頜竇引流中極為重要，通常需要保留[8]，這種做法容易引起術后的竇口狹窄、上頜竇引流不暢，成為術后復發的根源之一。而下鼻道開窗的意義僅僅在于提供術后沖洗治療的方便，只要術中上頜竇黏膜予以最大限度的保留，竇口的下方的黏膜無明顯破壞，術后是能夠保證上頜竇的通氣及引流的，并不需要下鼻道開窗來輔助引流，并且下鼻道開窗破壞了上頜竇黏膜正常的纖毛傳動功能，改變了上頜竇自然排泌方向，會引起術后鼻竇功能的障礙[9]。

在這筆者要強調并非否定了鼻內鏡在該病中治療的意義，而是要指出任何方法都有自己的局限性，過分強調微創會使治療偏離其本身的意義，適當的回歸手術的根本目的才能制定出最有效的手術方法。

1. 朱元玨.評估生命質量逐漸成為臨床試驗的信標準.中華內科雜志，2003，42(11):753.

2. 于學林，王曉琪，張莊改，等.霉菌性副鼻竇炎的CT特征.中國CT和MRI雜志，2008，6（2）：24-25.

3. Carpenter JP,Rainamurty L.An algorithmic approach to aspergillus sinusitis.J laryngol Otol,1994,108:314.

4. 肖建新，劉悅勝.內窺鏡鼻竇手術治療鼻竇霉菌病.中國內鏡雜志，2001，7（5）：97-98.

5. 張學光.鼻內鏡手術治療非侵襲型鼻竇真菌病.中華中西醫雜志，2003，4（7）：990-991.

6. 李厚恩，錢進，郭紅光，等.鼻內鏡在診治鼻腔鼻竇真菌病中的應用.臨床耳鼻咽喉科雜志，2003，17（4）：211-212.

7. 黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學. 第1版.北京:人民衛生出版社,1999:103-104.

8. 韓德民,周兵.鼻內窺鏡外科學. 北京:人民衛生出版社,2001: 126.

9. David DD,William HS.Otolaryngology.St Louis:The C.V. Mosby Company.1982:223-237.