經皮腎穿刺取石術治療腎和上段輸尿管結石的臨床觀察

吳 波

（四川郫縣人民醫院泌尿外科，四川 611730）

腎結石和輸尿管結石是泌尿外科常見病、多發病之一，可導致反復發生的腎絞痛，梗阻嚴重者可造成腎過度積水，損傷腎功能，隨著科學技術的發展，其治療方法較多。2007年2月至2010年2月期間，我們采用經皮腎穿刺取石術（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）治療腎和上段輸尿管結石，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

100例患者術前均經B超、靜脈腎盂造影和（或）CT等檢查證實，均為單側患病，左側58例，右側42例；男54例，女46例；年齡20～73歲，平均年齡47.2歲；病程10 d～4年。結石大小：11 mm×0.8 mm～2.3 mm×11 mm，平均直徑為13 mm。患者均伴有不同程度的腎積水，輕度51例、中度43例、重度6例。臨床癥狀：腰部疼痛、不適或腎絞痛82例，尿路刺激癥狀31例，肉眼血尿16例。100例患者隨機分為觀察組和對照組各50例，二者性別比、年齡構成、病程、結石大小、病變部位、腎積水程度和臨床癥狀等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 病例選擇

納入標準：（1）經影像學檢查證實為腎和上段輸尿管結石。（2）年齡20～73歲。（3）具有明確的手術指征。排除標準：（1）具有未糾正的全身出血性疾病或未控制的糖尿病、高血壓病者。（2）具有嚴重心臟疾病、肺功能不全無法承受手術者。（3）腎實質水腫、組織脆性增加和腎功能嚴重受損者。（4）盆腔游走腎或重度腎下垂者。（5）脊柱嚴重后凸或側彎畸形者。（6）服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復查凝血功能正常才可以進行手術。

1.3 治療方法

兩組患者積極完善術前檢查，除外禁忌癥，了解結石的位置、大小、形態及輸尿管走行，指導操作。觀察組采用經皮腎穿刺取石術。硬膜外麻醉或全麻成功后取截石位，常規消毒鋪巾；輸尿管硬鏡直視下經尿道插入膀胱，鏡下找到患側輸尿管口，逆行置入F4～6輸尿管導管至腎盂或結石下方，遠端連接生理鹽水持續滴注，懸掛高度距離手術床約50～90 cm。然后改俯臥位，腎區腹部下墊一小枕，高度約10～15 cm，搖低雙下肢，將身體呈“拱橋狀”及側凸狀，使肋間隙增寬。在C臂X線定位下和結石的具體情況選擇肋間隙及穿刺點，穿刺點一般位于12肋緣下或11肋間、腋后線與肩胛線之間。以18F腎穿刺針與水平成30～60°角進針，拔出針芯見尿液流出后置入斑馬導絲，緊貼穿刺針做10 mm切口，筋膜擴張自F8起，以F2遞增，擴張至F16或F18，置入peel-away塑料薄鞘，建立經皮腎取石通道。沿通道放輸尿管鏡進入集合系統和輸尿管，觀察腎盂腎盞內結石和輸尿管結石情況，腎鏡下首先處理腎盂內結石，將結石擊碎利用液壓灌注泵沖洗出小結石，稍大結石以鱷嘴鉗取出；然后依次處理腎盂輸尿管連接部、輸尿管上段結石等。最后，依次檢查上中下腎盞及腎盂輸尿管上部有無結石殘留并清除。如結石不能一次取出或由于出血、視野不清等，從套管置入F14腎造瘺管，1周后再作第二次取石，取凈后1周可拔除腎造瘺管。對照組采用輸尿管鏡取石術，直視下將輸尿管插入患側輸尿管，結石小者直接鉗夾取出，結石大者擊碎后沖出。兩組患者患側輸尿管均放置雙J管，根據復診情況，在1～3個月拔除；術后常規應用抗生素預防感染發生。

1.4 觀察指標

一次性碎石成功率、一次結石清除率、術后住院時間、手術時間和術后并發癥（發熱、腎絞痛）發生率等。

1.5 統計學分析

采用SPSS 13.0統計軟件進行數據處理分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05時有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者碎石成功率和一次結石清除率比較

觀察50例患者均一次性碎石成功，成功率為100.00%，49例一次結石清除成功，成功率為率98.00%；明顯高于對照組的80.00%（40/50）和68.00%（34/50）；差異分別存在統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者手術基本情況比較

觀察組患者手術時間（54.6±14.7）min，明顯低于對照組的（87.1±16.5）min，差異存在統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者術后3例發熱和腎絞痛，發生率為6.00%，遠低于對照組的12例，發生率24.00%（P＜0.05）；但是，兩組患者術后住院時間差異無統計學意義（P＞0.05），如觀察組患者術后住院時間為（6.8±1.5）d，對照組為（6.1±1.2）d。

3 討論

尿石癥最常見的癥狀就是疼痛，常呈鈍痛或絞痛，并向下腹、外陰放射，可伴有惡性和嘔吐；血尿是其另一重要臨床癥狀，一般于疼痛后或運動后出現；一部分患者可出現尿頻、尿急和尿痛等膀胱刺激癥。所以，尿石癥的臨床表現主要與結石部位、大小、活動度大小及有無感染、梗阻等密切相關。發病原因主要為：（1）環境因素 自然環境，如地區和氣候條件差異，炎熱的地區可因出汗多導致尿液濃度升高和水質中鈣質成分的增加使結石更易于形成。社會條件，動物蛋白攝入過高使尿路結石發生率增加。（2）個體因素 如遺傳因素，有些常染色體遺傳所致的腎小管功能障礙，先天性酶缺欠等都是與結石形成關系密切的一些遺傳疾病。維生素D中毒，大量口服維生素C、皮質激素和磺胺等均可發生結石。（3）尿路因素 尿路狹窄、尿路梗阻、先天畸形等有利于結石形成。

我們采用經皮腎穿刺取石術治療腎和上段輸尿管結石，臨床效果滿意，如一次碎石成功率高達100.00%，一次結石清除率為98.00%，均高于對照組；手術時間僅為（54.6±14.7）min，術后發熱和腎絞痛發生率為6.00%，遠低于對照組。其主要優點為：（1）用輸尿管鏡代替腎鏡，使擴張時撕裂腎內血管的可能性降低，腎單位損傷輕，明顯減少手術時的出血量，具有創傷小，出血少，恢復快等優點[1]。（2）用輸尿管鏡代替腎鏡，碎石的同時可治療輸尿管狹窄等并發癥，克服了傳統PCNL創傷大、并發癥多、適應證窄等缺點;大大擴大了手術的適應證，克服了術中腎鏡部分部位無法到達進行碎石的缺點[2]。（3）MPCNL兼容了經皮腎鏡技術的高效性和輸尿管技術的安全性，增加了碎石和排石的徹底性[3]。但有文獻報道，對鑄型腎結石、復雜性上尿路結石、高硬度腎結石或有腎盂、腎盞、輸尿管狹窄的患者，MPCNL沒有充分的優勢[4]。

手術注意事項：（1）掌握手術的適應癥。如完全性和不完全性鹿角結石、多發性腎結石、橫徑大于2.5 cm腎結石、有癥狀的腎盞或憩室內結石以及ESWL治療失敗者[5]。（2）細心操作，防止出血。手術操作輕柔，耐心細致，忌急躁粗暴，否則會損傷撕裂腎盂黏膜和腎實質，造成嚴重出血。（3）建立經皮腎通道。經皮腎穿刺、擴張、建立取石通道是該手術的關鍵所在，術前詳細了解患者的影像學檢查，判斷結石情況，確定穿刺點、以及穿刺針角度和深度，擴張時應掌握好“寧淺勿深”的原則。（4）碎石要合理。碎石一般從結石的邊緣開始，嚴禁過猛碎石，盡量將結石碎成細小顆粒通過高壓脈沖灌注排出體外。（5）輸尿管上段結石和腎盂輸尿管移行部結石時，多有肉芽包裹，取石時應將肉芽及與之粘連碎石一并鉗出，防止結石復發。（6）積極預防并發癥。如對于存在尿路感染者可用真空負壓吸引裝置，可以減少患者全身感染、敗血癥等并發癥發生的幾率；同時預防腎盂破裂、腎造瘺管脫落和出血等。

總之，MPCNL治療腎及上段輸尿管結石，一次性碎石率和排石率高、出血少、創傷小、術后恢復快及并發癥發生率低等優點，值得臨床推廣應用。

[1]Jackman SV,Docimo SG,Cadeddu JA,et a1.The “mini-perc”technique:a less invasive alternative to percutaneous nephrolithotomy.World J Urol[J].1998,16(6):371-374.

[2]李 遜.微創經皮腎穿刺取石術(MPCNL)[J].中國現代手術學雜志,2003,10(5):338-344.

[3]張 捷,文 偉,魯 軍,等.微創經皮腎造瘺輸尿管鏡取石術的并發癥及處理[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22(3):179-184.

[4]Lahmes,Bichler KH,Strohmaier WL,et a1.Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones[J].Eur Urol,2001,40(6):619-624.

[5]尹 杰,何國偉,陳向新,等.ESWL與腔內技術聯合處理復雜性上尿路結石[J].中華泌尿外科雜志,2004,25(4):240-242.