淚管刀微創(chuàng)側(cè)方松解內(nèi)括約肌治療陳舊性肛裂80例臨床觀察

彭 文，張 潔，魏榮輝，劉宗榮，劉恒良

（深圳市第六人民醫(yī)院肛腸科，深圳 518052）

1 臨床資料

1.1 一般資料

肛裂是發(fā)生在齒線以下肛管皮膚的全層裂開性潰瘍，其方向與肛管縱軸平行，長0.5～1.0 cm，可以發(fā)生于任何年齡，但最多見于青壯年，且男女發(fā)病無差別[1]，其發(fā)病率在痔和肛瘺之后占第3位。治療方法分為非手術(shù)療法和手術(shù)療法兩種，但都存在療程較長、術(shù)后傷口疼痛、感染、復(fù)發(fā)率高等不足。隨著近年來微創(chuàng)理念的不斷深入，筆者自1995年起開始嘗試采用淚管刀側(cè)方松解內(nèi)括約肌治療陳舊性肛裂，取得滿意療效。2009年7月以此申報深圳市科研課題獲得立項(xiàng)，并進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性研究。現(xiàn)將前期80例臨床觀察情況報道如下：

所選病例為1995年7月～2009年12月我院確診肛裂的單病種住院手術(shù)治療患者，共計(jì)80例。其中男38例，女42例；年齡最小20歲，最大52歲；病程1 a內(nèi)41例，1～3 a30例，3 a以上9例；合并前哨痔55例，并發(fā)肛乳頭肥大39例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2002年中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會制定的《痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]，排除合并嚴(yán)重的全身性疾病及肛瘺、肛周膿腫、環(huán)狀混合痔等其他肛腸疾病。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

①詳細(xì)了解病史；②完善相關(guān)術(shù)前常規(guī)檢查：三大常規(guī)，肝、腎功能，心電圖、胸片、凝血全套、肝炎全套等；③術(shù)前8 h禁食，6 h禁飲；④備皮，指導(dǎo)患者清潔手術(shù)區(qū)；⑤手術(shù)當(dāng)日清晨清潔灌腸。

2.2 麻醉與體位

采用局部麻醉，患者取左側(cè)臥位或右側(cè)臥位。

2.3 手術(shù)方法及術(shù)后處理

麻醉生效后，以聚維酮碘消毒液消毒肛管直腸3遍。醫(yī)生用左手食指進(jìn)入患者肛內(nèi)，于肛門左（右）側(cè)摸清內(nèi)外括約肌間溝，以尖刀在6點(diǎn)（相當(dāng)于截石位3或9點(diǎn)）位肌間溝外距肛緣1.5 cm處做約0.2 cm長放射狀皮膚切口，以淚管刀鈍頭進(jìn)入切口并于肛管皮膚與內(nèi)括約肌之間潛行分離，接近齒線水平時，將淚管刀側(cè)轉(zhuǎn)、刀刃朝向內(nèi)括約肌，左手食指協(xié)助引導(dǎo)，將淚管刀頭垂直刺入內(nèi)括約肌，然后輕輕向回拉送淚管刀，出現(xiàn)落空感時，從切口抽出淚管刀，擴(kuò)肛確認(rèn)內(nèi)括約肌環(huán)已松解后，壓迫側(cè)切處3 min，防止皮下出血形成血腫，切口極小不用縫合。裂口內(nèi)端肥大肛乳頭予以切除，裂口外端前哨痔切除，裂口基底部僅作刮匙搔刮，清除炎性組織顯露新鮮創(chuàng)面，術(shù)畢裂口創(chuàng)面填塞凡士林紗條。肛門外塔形紗布壓迫，膠布加壓固定。

術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。適當(dāng)增加水果蔬菜的進(jìn)食，但不須刻意控制飲食及排便。便后坐浴，常規(guī)換藥，直至傷口愈合。

3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》肛裂療效標(biāo)準(zhǔn)[3]：治愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，創(chuàng)口未愈；未愈：癥狀及體征均無變化。

3.2 肛門功能評價

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定評價標(biāo)準(zhǔn)[3]：正常：肛門對大便、腸液、腸氣的控制均正常；肛門部分失禁：肛門對腸液、稀便不能控制或污染內(nèi)褲；肛門完全失禁：肛門對成形大便不能控制。

4 結(jié)果

本組80例總治愈率100%，原有的便時及便后肛門疼痛及便血等癥狀術(shù)后消失，淚管刀側(cè)切口愈合時間2～6 d，裂口（包含肛乳頭及前哨痔切口）愈合時間5～16 d，平均9.5 d，無1例感染，術(shù)后肛門功能正常，無肛門失禁等后遺癥，隨訪3個月無復(fù)發(fā)。

5 討論

5.1 肛裂的臨床特點(diǎn)及病因分析

肛裂的臨床特點(diǎn)有：劇痛；好發(fā)于肛后正中線；低愈合率；缺乏肉芽組織；裂口皮膚不生長；肛管高壓；裂口常并發(fā)外痔、肛竇炎、肛乳頭肥大和瘺管等。肛裂的形成多與解剖因素、局部損傷、慢性感染、內(nèi)括約肌痙攣等多因素有關(guān)，其本質(zhì)是缺血性潰瘍，是不正常的內(nèi)括約肌反射性過度收縮、痙攣而誘發(fā)肛管后位供血不足，日久裂口難以愈合而形成的[4]。

5.2 目前治療方法的不足

一切合理的療法，應(yīng)當(dāng)盡力解除缺血一內(nèi)括約肌痙攣-更缺血這一惡性循環(huán)[5]。其手術(shù)治療方法有肛裂切除、原位內(nèi)括約肌切開術(shù)，開放式側(cè)方內(nèi)括約肌松解術(shù)，閉合式側(cè)方內(nèi)括約肌松解術(shù)等。前述方法或創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢（各種報道術(shù)后傷口愈合平均時間為12～15 d左右）；或存在切口感染可能。為此，有人曾經(jīng)嘗試用白內(nèi)障刀作側(cè)方內(nèi)括約肌松解[6]，創(chuàng)傷是明顯減小，但操作難度大，易出現(xiàn)感染，未能得到推廣。又有人嘗試用藥物治療肛裂，期望通過藥物（如硝酸甘油）緩解內(nèi)括約肌痙攣，改善局部供血，達(dá)到愈合肛裂的目的，雖然有了很多進(jìn)展，但療程較長、復(fù)發(fā)率高副作用多（如頭痛）是其不足。

5.3 本術(shù)式的優(yōu)勢

采用淚管刀側(cè)方松解內(nèi)括約肌治療陳舊性肛裂具有以下優(yōu)點(diǎn)：①淚管刀刀尖部為細(xì)小光滑的探頭，與白內(nèi)障刀相比潛行分離時易于操作，能有效避免因穿破皮膚黏膜而引起術(shù)后感染；②松解完成后側(cè)方刀口僅2～3 mm，近于針孔，無需縫合，縮短了手術(shù)時間，減少了患者痛苦；③術(shù)后恢復(fù)時間較以往常規(guī)術(shù)式明顯縮短，本組臨床觀察術(shù)后平均恢復(fù)時間僅為9.5 d，縮短了療程，療效高、感染率低。

5.4 該術(shù)式手術(shù)要點(diǎn)體會

淚管刀行肛管皮膚與內(nèi)括約肌之間潛行分離，注意刀尖不要超過齒狀線，以免損傷直腸環(huán)，造成肛門失禁；在垂直刺入內(nèi)括約肌時動作要輕柔，且注意不能過深，以免損傷外括約肌；擴(kuò)肛動作要緩慢，用力要均勻，避免動作粗暴；擴(kuò)肛確認(rèn)內(nèi)括約肌環(huán)已松解后，應(yīng)注意壓迫側(cè)切處，防止皮下出血形成血腫及繼發(fā)感染。

淚管刀微創(chuàng)側(cè)方松解內(nèi)括約肌治療陳舊性肛裂是目前現(xiàn)有手術(shù)方法上的一種創(chuàng)新，考慮并彌補(bǔ)了傳統(tǒng)術(shù)式的不足，經(jīng)臨床驗(yàn)證取得了令人滿意的療效，據(jù)筆者觀察，對于未合并肛乳頭肥大及前哨痔的肛裂，其愈合時間僅需5～7 d，似較其他手術(shù)方法療程更短、痛苦更小。但此手術(shù)方法只是一個初步嘗試，還需進(jìn)一步的臨床觀察和研究。

[1]張東銘.肛裂的現(xiàn)代概念[J].大腸肛門病外科雜志,2001,7(4):1.

[2]中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會.痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].中國肛腸病雜志,2004,24(4):42.

[3]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社,1994:132.

[4]黃乃健.中國肛腸病學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1996:768.

[5]張東銘.肛裂解剖病因?qū)W研究的新進(jìn)展[J].中國臨床醫(yī)生,2006,34(9):12.

[6]白玉良.白內(nèi)障刀潛行側(cè)切法治療肛裂258例[J].錦州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1996,17(03):22-23.