國內外潛水及高氣壓醫學人才培養的比較

劉 刊,陶恒沂,劉 昀,劉文武,鄭 娟,李潤平,徐偉剛,孫學軍

我國潛水醫學專業設立至今已有 50余年的歷史,培養了大批潛水醫學人才,為國防建設和經濟發展作出了巨大貢獻。但是,由于我國目前尚未建立規范化的潛水醫生培養模式,也沒有潛水醫學從業人員資格認證制度,致使軍隊和地方潛水醫生均處于“無證上崗狀態”,這一現狀亟待解決。筆者系統比較了歐洲、美國、日本、澳大利亞和新西蘭等潛水技術發達國家和地區的潛水及高氣壓醫學人才培養體系及從業人員資格認證制度,總結借鑒他們的成功經驗,希望以此推動我國建立規范化的潛水醫學人才培養模式和潛水醫學從業人員資格認證制度。現總結如下。

1 各國潛水醫學人才層次結構

1.1 歐洲國家 包括英國、法國、德國、意大利、挪威及丹麥等國家的潛水及高氣壓醫學人才,主要可以分為以下 5類:(1)潛水員體檢醫生;(2)潛水醫生;(3)高氣壓醫生;(4)潛水及高氣壓醫學專家或顧問;(5)潛水及高氣壓醫學相關專家。各類人才的職責定義如下:(1)潛水員體檢醫生。負責對職業潛水員(新職業潛水員除外)、娛樂潛水員及壓縮空氣作業人員身體狀況進行定期評估。(2)潛水醫生。能完成對職業潛水員、娛樂潛水員或壓縮空氣作業人員的評估;可處置潛水事故;可給潛水作業承包商及其他人員提供潛水醫學及生理學建議;具備職業醫學相關知識,但無需持有職業醫學醫師證。(3)高氣壓醫生。在高壓氧(hyperbaric oxygen,HBO)專家或顧問的支持下,在治療單位負責 HBO治療工作,可以用HBO治療患者;具備評估和處置 HBO臨床患者的能力;具備麻醉及重癥監護經驗,但無需持有麻醉醫師證。(4)潛水及高氣壓醫學專家或顧問。具備擔任高氣壓治療機構主管(HBO中心)和/或處置復雜潛水作業活動醫學及生理學問題的能力,具備管理研究項目及HBO醫療團隊的能力,能夠給全體成員講授高氣壓醫學和生理學相關知識。(5)潛水及高氣壓醫學相關專家。此頭銜并非工作資格,而是職責。包括在潛水及高氣壓醫學領域遇到特殊問題時,提供相關建議的專家、顧問及專業醫師[1]。

1.2 澳大利亞和新西蘭 澳大利亞及新西蘭將潛水醫學人才分為初級和高級 2個級別,即潛水醫生和潛水及高氣壓醫學專家。(1)潛水醫生。了解潛水及潛水醫學禁忌證,了解常見潛水相關疾病的病理生理,能夠進行診斷及治療。(2)潛水及高氣壓醫學專家。深刻理解高氣壓物理環境,具有評估、診斷、選擇、治療、預后評估及提出 HBO治療建議的能力;具備診斷和處理 HBO治療并發癥的能力;具有評估、診斷、選擇、治療、預后評估及提出HBO治療建議的能力;具備診斷和處理HBO治療并發癥的能力;具有探查和處理高氣壓相關患者的能力,包括胸部引流,進行經皮氧分壓監測和適潛評估。深刻理解潛水環境及安全潛水活動,身體能夠適應高氣壓環境;理解安全有效的高氣壓治療的管理及質量管理,理解潛水及高氣壓醫學相關研究過程[2]。

1.3 美國和日本 美國和日本的潛水醫學人才主要分為 2類,即潛水醫生和潛水醫療技師。(1)潛水醫生。負責制定醫療應急方案,應對潛水過程中可能發生的緊急醫療情況,同時負責潛水員醫療檢查和身體狀態的監測,進行潛水疾病治療。(2)潛水醫療技師。負責潛水疾病救治的具體技術工作,講授急救知識,指導應急處理方法。

縱觀各國潛水醫學人才結構,大體上可以分為初級和高級 2個層次。初級人才包括潛水員體檢醫生、潛水醫生、高氣壓醫生,高級人才包括潛水及高氣壓醫學專家(或顧問)和潛水及高氣壓醫學相關專家。各國對各類人才的職責及能力規定都非常明確。相對而言,我國的潛水及高氣壓醫學人員職責定義和劃分不夠清晰,有相當一部分潛水醫生是由高壓氧科醫生兼任的[3]。

2 培訓知識體系

2.1 歐洲國家 歐洲各國根據“歐洲高氣壓醫學委員會(ECHM)”與“歐洲潛水技術委員會(EDTC)”共同組建的“ECHM及EDTC醫學聯合分委會”制定的標準,采用模塊化培養方案,對不同層次的潛水及高氣壓醫學人才進行不同內容培訓。培訓內容根據能力水平要求分為 3個層次:基礎、必須了解、專家必備。模塊內容涉及潛水及高氣壓暴露的生理及病理、潛水技術及安全、潛水適應性、潛水事故、HBO的臨床及實踐技能訓練等幾大模塊,各國軍方還根據需要加入潛艇衛生勤務、潛艇脫險保障及核醫學等內容[4]。

2.2 澳大利亞及新西蘭 澳大利亞及新西蘭海軍潛水醫學培訓內容分為短期培訓課程和培養潛水醫學專家的研究生課程。(1)短期培訓課程。分為 3個等級,即軍醫課程、潛水醫學技師 (divingmedical technician,DMT)完整課程和DMT進修課程。培訓內容包括潛水及潛水醫學禁忌證,常見潛水相關疾病的病理生理、診斷及治療。(2)潛水醫學專家研究生課程。潛水及高氣壓醫學史、HBO醫學物理學、HBO治療實踐、加壓治療表、高氣壓安全及應急處置程序、潛水物理學、潛水生理學、潛水相關疾病、HBO醫學指征、潛水傷害、其他浸沒疾病、腦動脈氣栓、適潛評估、有害海洋因素、人體能力與潛水、潛水監督、呼吸氣體中毒、創傷問題、缺血再灌注性損傷、HBO醫學的并發癥及禁忌證、經皮氧張力、HBO及重癥護理、HBO治療的倫理學、病人管理、記錄保管、標準、循證醫學與高氣壓、行政管理事務及實踐技能[2]。

2.3 美國 美國軍方的培訓內容主要包括 2個部分:潛艇勤務有關的醫務衛生知識、潛水及潛水醫學知識和技能。(1)潛艇勤務醫務衛生知識。包括潛艇環境醫學、職業病、核潛艇方面的知識及核醫學。(2)潛水及潛水醫學知識和技能。包括:①潛水醫學內容包括潛水醫學基礎、潛水生理、潛水中的障礙和疾患、飽和潛水中的有關問題;潛艇醫學包括潛艇環境衛生、潛艇上特有的疾患、潛艇救生中的醫學問題等。醫療衛生包括 HBO治療、潛艇艇員及潛水員健康診斷和管理等。②自攜式潛水呼吸器訓練、潛水技術提高訓練、資格認定潛水(在艙內 40m)。如,在海上現場進行水下作業、海底搜索、定位游泳、潛艇底部檢查、頭盔式潛水裝具訓練。③教材,如《美海軍潛水手冊》。講義,如潛水軍醫專用的《潛水軍醫課程學員指南》。④體能訓練[5]。

2.4 日本 培訓內容主要分為講座和實習 2個部分。(1)講座。包括潛水醫學、潛艇醫學、醫療衛生、潛水方法和潛艇知識等,與美國基本一致。潛水方法包括潛水歷史和潛水規則及有關其他事項,潛水裝具的結構、性能及使用方法,潛水氣體的配制、分析、管理等;潛艇知識則包括一般潛艇常識,潛艇救生體制及救生方法等。(2)實習。包括潛水實習和醫療實習。潛水實習內容包括使用各類呼吸器的潛水、空氣潛水和氦氧潛水、常規潛水等,以及在潛艇脫險艙中的單人脫險體驗;醫學學習內容有耳鼻科 X線檢查方法、聽力圖檢查方法、耳鏡和鼻窺鏡檢查方法。

世界各國潛水及高氣壓醫學人才培養的知識體系存在明顯的差異,歐洲國家根據“ECHM及 EDTC醫學聯合分委會”制定的統一標準確定培訓內容,同時根據各國需要加入結合本國實際的內容。美國軍方除培訓潛水及潛水醫學知識和技能以外,還將潛艇(特別是核潛艇)勤務有關的醫務衛生知識作為重點。澳大利亞及新西蘭除設有短期的培訓班課程以外,還建立了非常完備的專為培養“潛水及高氣壓醫學專家”的知識體系。歐美各國在培訓方法上除講授必要的理論以外,還特別重視實踐技能訓練,軍方尤其重視潛艇衛生勤務等方面的知識培訓。我國目前在培訓內容上并沒有嚴格區分各類不同人員,缺乏針對性,培訓內容偏重于理論講授,缺乏實踐技能訓練,往往以實驗代替實踐,經過培訓的人員還需要在實際工作中學習才能勝任潛水醫療工作[3]。

3 培訓方式

3.1 歐洲國家 培訓分為初級培訓及進修培訓兩個階段,不同工作崗位的培訓內容及時間均有區別,培訓課程認證及培訓標準制定由“ECHM和 EDTC醫學聯合分委會”負責。(1)初級培訓。各類人員需接受培訓的課時數標準:潛水員體檢醫生 25學時理論,3學時實踐;潛水醫生同上,另加 30學時理論和 10學時實踐;高氣壓醫生 60學時理論 +實習期;實習內容必須包括 5種類型不同治療指征的臨床病例;潛水及高氣壓醫學專家或顧問未定。參加培訓人員必須參加結業考試,考試內容涵蓋各科目必備的所有講授內容。(2)進修培訓。除初級培訓外,各類人員定期參加進修培訓:潛水員體檢醫生每 3年參加 1次進修,每次 12 h,內容為概括性介紹潛水醫學領域最新進展,但不包括治療方面的內容;潛水及高氣壓醫生每 3年參加 1次進修,每次 5 d,每天不超過 7 h,培訓重點是病例討論;潛水及高氣壓醫學專家或顧問參加研究生課程學習以及國際潛水醫學論壇,并經常參加潛水醫學治療實踐[1]。

3.2 澳大利亞及新西蘭 澳大利亞及新西蘭海軍的潛水及高氣壓醫學課程分為 3個等級,包括:軍醫課程(基礎課程 4周,高級課程 4 d)、DMT完整課程(3周)、DMT進修課程(1周)。學完上述課程可獲得 DHM(diving and hyperbaric medicine)文憑。若要成為潛水及高氣壓醫學專家,則必須參加為期 18個月的潛水及高氣壓醫學研究生課程,并通過考試。該課程內容包括 3個部分:理論課程、實踐訓練及科學研究[2]。

3.3 美國 美國潛水軍醫培訓分 2個階段,即在 2個單位完成。第 1階段到海軍水下醫學教育學校學習,學習內容主要與潛艇勤務有關的醫務衛生知識,共計 12周。第 2階段轉到海軍潛水學校,潛水軍醫在這里接受為期 9周的培訓。經過上述 2個階段總計 21周的學習,合格者即可成為潛水軍醫。美海軍潛水軍醫培訓班每年開辦 2期,分夏、冬 2季進行,夏季班約 20人,冬季班 10人左右。對潛水軍醫還有嚴格的體能要求,除了理論課的學習外,還必須進行體能訓練,每個人必須符合各階段所規定的體能標準[6]。此外,在美國,還有權威的非官方潛水醫學組織,如DAN(潛水員警報網)也定期舉辦各類潛水醫學培訓課程,頒發的證書也具有法律效力。

3.4 日本 日本海上自衛隊潛水軍醫的培養曾經以派留學生去美國進修培養為主,但由于留學人數有限,加之退役者逐漸增多,不能滿足需要。為解決缺編問題,自 1989年7月起,在其國內自主開展潛水軍醫培訓業務,這項工作是由日本海上自衛隊潛水醫學實驗隊來承擔的。培訓內容主要分為講座和實習兩個部分,總計時間約為 7周,合格者予以潛水軍醫的資格認定。

英國、德國、意大利、挪威、丹麥、美國、日本、澳大利亞及新西等國潛水醫學人員從普通臨床醫學人員中選拔培訓而成。法國比較特殊,其潛水醫學人員必須是持證潛水員。此外,美國、日本和法國均對潛水醫生潛水技能及體能提出了要求,英國、挪威、德國、意大利、澳大利亞及新西蘭等國也要求潛水醫生的身體能夠適應高氣壓環境。我國對潛水醫生的體能、潛水技能及高氣壓環境適應性并沒有特別要求。

4 從業人員資格認證制度

4.1 歐洲國家 歐洲潛水及高氣壓工作人員根據崗位分工參加培訓,經考試合格后可獲得由主辦機構頒發的資格證書,但是若要維持各類資格的有效性,需符合下述條件:(1)潛水員體檢醫生2年內至少參與 10次潛水員適應性的醫學評估,外加 1次課程進修。認證失效后重新認證,至少需要參加 2 d的課程進修或者重修全部基礎課程。(2)潛水醫生要有連續多年的職業潛水領域經驗(如給職業潛水作業承包商或類似活動提供咨詢建議),參加經認可的課程或會議。認證失效后,重新認證的基礎是參加經特別批準的課程,如果無法參加,需向“ECHM及EDTC醫學聯合分委會”國家協調員提交替代培訓計劃,并獲得批準。(3)高氣壓醫生要求從業于HBO機構(或相似機構),每年參加 1次國內或國際高氣壓醫學會議。認證失效后重新認證,需要在 HBO機構工作 10個工作日,2年內參加 2次會議。(4)潛水及高氣壓醫學專家或顧問,進修性的研討會可以作為更新參加者知識、保持認證有效性或者對暫時沒有參加必要活動者進行重新認證的途徑[1]。

4.2 澳大利亞和新西蘭 澳大利亞和新西蘭潛水及高氣壓醫學資格認定按照南太平洋水下醫學會(South Pacific Underwater Medicine Society,SPUMS)標準執行。如獲得澳大利亞和新西蘭麻醉學院(Australian and New Zealand College of Anaesthetists,ANZCA)潛水及高氣壓醫學證書需符合如下條件:首先應取得 DHM文憑,再經過 18個月的培訓,參加考試合格后取得 ANZCA證書。認證過程包括 3個部分:第 1部分是培訓及科研工作,申請人必須順利完成 18個月的培訓,其中必須至少有 12個月在ANZCA認可的高氣壓醫療單位進行,還必須完成科研工作;第 2部分是圓滿完成培訓記錄內容;第 3部分是順利通過培訓結束前進行的考試,這項考試涉及的內容包括上面課程表內羅列的全部知識。在參加DHM考試前,學員必須具備如下條件:(1)獲得初級專業資格;(2)完成至少12個月DHM培訓;(3)完成 DHM正式項目[2]。

4.3 美國及日本 美國潛水軍醫在接受 2個階段總計 21周的培訓后,經考試合格者給予潛水軍醫資格認定。日本潛水軍醫接受培訓后,經考試合格者給予潛水軍醫資格認定。

5 小結

通過以上比較研究可以看出,歐洲、美國、日本、澳大利亞和新西蘭等潛水技術發達地區和國家已經建立了成熟的潛水及高氣壓醫學人才培養模式,形成了完善的培訓知識體系和從業人員資格認證制度。相對而言,我國雖然有正規的醫學院校從事潛水醫學教學工作,并且開展了短期培訓的嘗試,但是沒有建立潛水及高氣壓醫學人員培訓制度和從業人員資格認證制度,在培訓方式上以普及性理論教育為主,缺乏實踐技能訓練,不能滿足從業人員的崗位需求。因此,有必要借鑒其他國家的成功經驗,盡快建立適合我國國情的潛水及高氣壓醫學培訓制度和從業人員資格認證制度,為提高潛水醫學人才質量提供有力保證。

[1]Joint Medical Subcomm ittee of ECHM and EDTC.Training standards for diving and hyperbaricmedicine[S].1997:1-9.

[2]The Australian and New Zealand College of Anesthetists.Diving and Hyperbaric Medicine Trainee Manual[EB/OL].2008:1-20.

[3]張慶河,戚麗君.加強潛水軍醫培訓的思考[J].繼續醫學教育,2004,18(3):31-33.

[4]DMAC.The training and refresher training of doctors involved in the exam ination of professional diversand in the treatment of diving-related illnesses[EB/OL].1985:1-9.

[5]徐偉剛,劉濤,陶恒沂,等.規范潛水軍醫培訓,增強潛水安全保障[J].海軍醫學雜志,2008,29(4):380-381.

[6]徐偉剛,朱仁心,孫學軍,等.我國潛水醫師培訓模式探討[J].中國職業醫學,2007,34(6):484-487.