內鏡下鈦夾閉合聯合局部注射腎上腺素治療上消化道 Dieulafoy病 42例臨床分析

楊維忠,溫必盛,賴雪珍,潘洪珍

(海南醫學院附屬新華醫院消化內鏡科,海南 海口 570311)

Dieulafoy病是一種少見的引起消化道大出血的原因之一,具有起病急、出血量大、常合并有出血性休克、可危及病人生命的特點。由于該病出血部位隱匿,臨床上不容易作出診斷,隨著這幾年內窺鏡技術的進步以及對該病認識的不斷提高,內窺鏡治療已成為 Dieulafoy病的首選治療方法,而且內鏡下治療的方法很多,有局部注射腎上腺素、硬化劑、鈦夾閉合、微波燒灼、激光止血和高頻電凝止血等。我科從 2000年 2月到 2008年 2月對上消化道 Dieulafoy病進行內鏡下鈦夾閉合聯合局部注射 1∶10 000腎上腺素治療,取得滿意的治療效果,現報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病人 42例,男性 31例,女性 11例,年齡 17-76歲,平均 53.5歲。所有病人均表現為不同程度的嘔血和黑便,伴有出血性休克 33例,合并有心肌缺血 10例,高血壓 13例,糖尿病 6例,肺氣腫 5例,發病前服用阿斯匹林或非甾體抗炎藥(NSAIDs)11例。

1.2 治療器械 Fujinon EG-450HR型胃鏡,Olympus HX-600-090和Olympus HX-610-135鈦夾,VINF-25注射針(Willson-Cook公司)。

1.3 治療方法 本組病人入院后常規給予輸血、補液、止血、抑酸、吸氧等治療,病人生命體征穩定后于 24 h內行急診胃鏡檢查,內鏡診斷 Dieulafoy病的標準是:1)噴射狀出血或滲血或有新鮮血凝塊,出血來自于小于 3 mm的小表淺黏膜缺損處,而周圍黏膜正常。2)小的表淺黏膜缺損,無一般潰瘍的凹陷,表面可見突出的血管,而周圍黏膜正常,無論有無活動性出血,所有病人均行心電監護,血氧飽和度的檢測,進行術前談話并簽字。進鏡過程中注意觀察可能的出血病灶,如果胃內有大量血液,通過吸引清除血凝塊及改變體位,必須進鏡到十二指腸降部后再退鏡觀察,盡可能的觀察到每一個部位。確定出血部位后,根據病人出血病灶的情況:1)病灶為活動性出血或為活動性滲血,視野不清,先在病灶周圍分四點注射 1∶10 000腎上腺素 10-20 ml,注射部位要深,以病灶周圍黏膜發白為準,這時病灶出血停止或出血減少,反復用生理鹽水沖洗病灶,將病灶暴露清楚后用 1-2枚鈦夾閉合病灶;2)病灶為血管顯露或血栓附著者,內鏡下用 1-2枚鈦夾閉合病灶,然后在病灶周圍注射 1∶10 000腎上腺素 10-20 ml。對于 72 h內再次出血的病人進行第二次內鏡下鈦夾閉合聯合局部注射 1∶10 000腎上腺素治療,經第二次內鏡治療的病人止血失敗轉外科手術治療。

1.4 療效判斷 止血標準:胃管內抽出無血性液體;生命體征穩定,血紅蛋白和紅細胞穩定,血尿素氮正常;3 d內止血有效。

2 結 果

42例病人均在急診胃鏡檢查時發現 Dieulafoy病灶,Dieulafoy病灶位于食管下端 8例,胃底 14例,胃體 5例,胃竇 3例,十二指腸球部 4例,十二指腸球部降部交接處 3例,十二指腸降部 5例。表現為Forrest Ia 28例,Forrest Ib 10例,Forrest IIa 4例。內鏡治療后 42例病人即時止血(100%),5例病人(11.9%)因再次出血進行第二次內鏡下鈦夾閉合聯合局部注射 1∶10 000腎上腺素治療,2例病人出血停止,3例(7.15%)病人因效果欠佳轉外科手術治療,這 3例病人的出血部位均在十二指腸球部、降部交接處。內鏡下鈦夾閉合聯合局部注射 1∶10 000腎上腺素治療上消化道 Dieulafoy病總有效率為92.85%。

3 討 論

Dieulafoy病是一種少見的的消化道嚴重出血的疾病,具有出血病灶隱匿,出血量大,常合并有出血性休克等特點,嚴重威脅病人的生命。1898年法國外科醫生 Dieulafoy報道了 7名健康人突發致命性消化道大出血,Dieulafoy發現其病灶中央有一條裸露的動脈出血,1989年 Dieulafoy病正式列入美國胃腸道和肝臟疾病一書。該病發病機制多數人認為是胃腸周圍動脈分支進入漿膜和肌層后缺乏逐漸變細的過程,以粗大的血管抵達黏膜下,血管直徑可達 0.6-4.0 mm,為正常的 5-20倍,該動脈從黏膜下折返,形成垂直袢,在黏膜下形成壓力很高的銳角狀血管突起,該血管搏動的結果一方面使黏膜受壓萎縮,形成壓迫性急性潰瘍,另一方面使折返的頂部血管性擴張,最終破裂出血[1]。Norten ID[2]報道 51%的Dieulafoy病人發病前服用阿斯匹林或 NSAIDs,13%的 Dieulafoy病人發病前服用華法令,62%的 Dieulafoy病人同時患有心血管疾病,44%的 Dieulafoy病人同時患有高血壓病,17%的 Dieulafoy病人同時患有糖尿病,13%的 Dieulafoy病人同時患有惡性腫瘤,11%的 Dieulafoy病人同時患有慢性肝病,與本組病人的合并癥相似。Dieulafoy病灶可遍及全消化道,但絕大多數位于賁門區 6 cm內胃黏膜。本組病人64.28%(27/42)的病灶位于此范圍內,該病平均發病年齡 50歲,男性占發病數的 86%-89%,本組病人平均年齡 53.5歲,男性占 73.8%。

因為 Dieulafoy病本質是一種動脈出血性疾病,主要的治療方法是外科手術及腹腔鏡治療[3-5],但Dieulafoy病往往合并有其他慢性病,限制了外科手術的治療。這幾年隨著內鏡治療技術的發展,內鏡下治療 Dieulafoy病取得顯著的治療效果,內鏡治療的方法很多,有硬化注射法、腎上腺素注射法、激光凝固法、氬氣刀燒灼等[6-7]。劉德良等[8]對 Dieulafoy病變出血采用內鏡下皮圈套扎治療 28例病人,早期止血率為 92.9%,再出血率為 7.1%,并發癥發生率為 3.6%,長期止血率為 99.5%。范惠珍等[9]經內鏡注射治療 Dieulafoy病活動性出血的臨床應用,止血成功率為 95.65%,需第二次內鏡治療成功者 3例 (0.11%),治療失敗 1例(0.04%)。陳建平[10]采用內鏡下注射高滲鹽水 +利多卡因 +腎上腺素治療 Dieulafoy病取得滿意的治療效果。蘇秀琴[11]采用介入方法治療 Dieulafoy病,通過腹腔動脈和胃左動脈造影,發現胃左動脈出血或血管畸形,使用明膠海綿栓塞或加彈簧鋼圈栓塞,病人止血快,安全有效。

內鏡下注射腎上腺素是目前治療活動性出血最為廣泛的方法之一,多能達到短期內快速止血的目的,但出血率達 25%。而內鏡下鈦夾閉合治療最早用于血管小于2 mm的病灶出血,鈦夾是一種精巧的機械裝置,其止血原理與別的內鏡止血術不同,是利用夾子閉合后產生的機械力將出血血管與其周圍組織一并夾緊,阻斷血流而達到止血的目的,其作用猶如“內科縫合”。在操作中盡可能保持術野清晰,鈦夾與病灶接觸的最佳角度是 90°,因為垂直施放鈦夾閉合最為牢靠,不會滑脫。內鏡下鈦夾閉合止血后局部形成肉芽腫,1-3周后鈦夾脫落,一般無并發癥,是一種安全的內鏡下治療方法。有人等認為血管活動性出血只有用硬化劑結合鈦夾才能有效控制出血,但是內鏡下注射硬化劑有可能引起潰瘍及穿孔的可能,限制了硬化劑的臨床應用。

我科自 2000年 2月至 2008年 2月間對上消化道出血病人進行內鏡診斷和治療,內鏡下符合 Dieulafoy病診斷標準 42例。Dieulafoy病灶位于食管下端 8例,胃底 14例,胃竇 5例,十二指腸球部 3例,十二指腸球部降部交接處 3例,十二指腸降部 5例。根據 Forrest的診斷標準,表現為 Forrest Ia 28例,Forrest Ib 10例,Forrest IIa 4例。在進行內鏡治療時,對于活動性出血,視野不清的病人,我們先在病灶周圍分四點注射 1∶10 000腎上腺素 10-20 ml,注射部位要深,以病灶周圍黏膜發白為準,這時病灶出血暫時停止或出血減少,反復用生理鹽水沖洗病灶,將病灶暴露清楚后用鈦夾閉合病灶,根據我們的經驗,第一枚鈦夾盡可能與病灶呈垂直狀態下閉合病灶;病灶為血管顯露或血栓附著者,內鏡下用 1-2枚鈦夾閉合病灶,然后在病灶周圍注射 1∶10 000腎上腺素 10-20 ml。內鏡治療后 42例病人即時止血(100%),5例病人(11.9%)72 h內因再次出血進行第二次內鏡下鈦夾閉合聯合局部注射1∶10 000腎上腺素治療,2例病人出血停止,3例(7.15%)病人因效果欠佳轉外科手術治療,止血失敗的病人出血部位均在十二指腸球部、降部交接處,內鏡下暴露出血病灶困難,沒有在病灶垂直狀態下施放鈦夾,導致鈦夾閉合血管不牢固,易脫落,引起再出血。所以這個部位的 Dieulafoy病人內鏡下治療效果較差,如果內鏡治療后病人有再出血的情況,應及時轉外科手術治療。

對于上消化道 Dieulafoy病,我們采取內鏡下鈦夾閉合聯合局部注射 1∶10 000腎上腺素治療,取得顯著的止血效果,即時止血率為 100%,再出血率為11.9%,對于再出血的病人,我們再次予內鏡下鈦夾閉合聯合局部注射止血依然有效,72 h止血率為92.85%。內鏡下鈦夾閉合聯合局部注射 1∶10 000腎上腺素治療上消化道 Dieulafoy病是一種安全、有效、創傷小的治療方法。但是我們也要認識到內鏡治療上消化道 Dieulafoy病的局限性,對于內鏡下兩次治療效果欠佳的病人要果斷轉外科手術治療,十二指腸球部降部交接處的 Dieulafoy病灶,內鏡治療效果較差,應及時轉外科手術。

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