小兒氯胺酮復合麻醉圍麻醉期的護理

王玉霞

河南項城市第一人民醫院 項城 466200

小兒氯胺酮復合麻醉圍麻醉期的護理

王玉霞

河南項城市第一人民醫院 項城 466200

氯胺酮;麻醉藥;兒童;護理

氯胺酮是一種強鎮痛靜脈麻醉藥。臨床主要用于全麻誘導和小兒基礎麻醉。但單純使用氯胺酮對循環干擾大,術后清醒較慢,且易發生惡心、嘔吐、呼吸道分泌物增加、舌后墜及躁動等不良反應[1]。使用異丙酚-氯胺酮復合麻醉,可減少麻醉劑用量,具有對患兒生理干擾小、清醒快、醒后無明顯不適、術后恢復好等特點。配合充分的術前準備和良好的術后觀察及護理,大大提高了手術麻醉的安全性。為預防并發癥和促進患兒術后恢復提供了有利條件。現將我院近年來對小兒氯胺酮復合麻醉圍麻醉期的護理體會,報告如下。

1 臨床資料

2004－07～200－09,應用氯胺酮復合麻醉的手術患兒共 129例,其中 10～12月 7例,1～3歲 46例,4～7歲 62例, 8～12歲 14例。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理:面臨手術,患兒非常緊張害怕,家長普遍擔心氯胺酮會影響患兒的智力發育,不配合甚至拒絕術前準備。為此,我們通過多接觸、多鼓勵、多安慰、多溝通,消除患兒的陌生感。對家長詳細介紹氯胺酮的藥理作用、麻醉方法,以及麻醉后常見并發癥的原因、臨床表現、預防及護理措施、配合方法等,并請本病室相同病例的患兒及家長現身說法,以消除患兒及家長的顧慮。

2.1.2 測體質量、體溫并記錄:常規測量患兒體質量并記錄,不僅可以準確計算術前用藥量及氯胺酮的濃度、劑量,還是術中失血、失液量的計算和補充的參考依據。測量體溫,注意防止感冒。

2.1.3 術前評估:術前評估的重點是患兒年齡、身高、體質量、營養狀況、水電解質平衡、重要器官功能及有無感染等,了解用藥情況及藥敏結果,了解有無手術、麻醉禁忌證。

2.1.4 嚴格禁飲食:為避免麻醉、術中食物反流和誤吸,不論手術大小,術前必須嚴格禁飲食。術前 8h禁固體及奶類食物,術前 6h禁飲水。2歲以內術前可少喝一點清水。由于小兒代謝旺盛,體液消耗快,長時間的禁飲食易造成缺水和代謝性酸中毒。有研究指出[2]:術前 2h進清液(如水、糖水、果汁),不會增加誤吸的危險,相反,可以減輕術前缺水和低血糖。我們對 2歲以下的患兒于術前 2h在護士的監督下進飲清水或糖水 20～50m,l術中均未見反流和誤吸。

2.1.5 遵醫囑準確術前用藥:氯胺酮麻醉后可引起明顯的唾液和支氣管黏液性分泌物增加,容易造成呼吸道阻塞。術前 15～30min給予阿托品肌內注射 0.01～0.02mg/kg,劑量可稍微偏大一點,也可直接靜脈給藥 0.1～0.2mg,作用更快。或者給予東莨菪堿,尤其是長托寧,它具有中樞和外周抗膽堿作用,抑制腺體分泌作用更強、時間長、效果更好。1歲以上患兒常用苯巴比妥鈉2～3mg/kg,鎮靜止痛。

2.2 術中配合(1)配合麻醉醫生,加強呼吸管理,連接好心電監護、血氧飽和度和呼氣末二氧化碳檢測儀,備好吸引器、吸氧設備。(2)靜脈注藥時應稀釋、緩慢均勻注射,不可過快。(3)警惕呼吸道阻塞、喉痙攣、誤吸等情況發生。

2.3 術后的觀察及護理

2.3.1 妥善安置:準備好各類搶救物品,如血壓計、聽診器、電動吸引器、氧氣、人工通氣管道等。重癥患兒備心電監護儀和呼吸機。了解術中麻醉、手術、輸血、輸液等情況,根據具體情況,準備床單,妥善安置患兒。

2.3.2 加強呼吸道管理:小兒舌大、頸短,呼吸道管徑較小,腺體分泌旺盛,呼吸系統儲備功能差[3],呼吸道阻塞較為常見。其中舌后墜和分泌物過多是呼吸道阻塞的常見原因。使用氯胺酮會使唾液及呼吸道分泌物增加,易引起喉痙攣。因此手術結束后,需常規吸痰、吸氧、檢測血氧飽和度。取平臥位,頭稍低偏向一側,肩下墊一薄墊,高度以能讓患兒雙肩舒展,頭略后仰為準。對帶氣管導管回病房的患兒,應保持頭頸部于中立位,妥善固定導管,防止導管脫出。如患兒面色青紫、呼吸窘迫、煩躁不安、脈搏增快,可能是氣管導管已經脫出,應立即拔出導管,同時托起下頜,放置口咽通氣道,面罩吸氧等。

2.3.3 嚴密觀察生命體征的變化:根據病情每 15～30min觀察記錄 1次,直至生命體征平穩。氯胺酮麻醉最嚴重的并發癥是一過性呼吸抑制,應嚴密監測血氧飽和度,如低于95%,應尋找原因并報告醫生。密切觀察患兒的瞳孔、神經反射、生命體征等來評估麻醉深度。如:患兒的瞳孔較小、淺反射消失、脈搏慢、呼吸深而均勻表示麻醉程度比較深,短時間內不會蘇醒。反之,瞳孔較大或者正常,睫反射存在,眼球轉動靈活,脈搏略快,血壓上升,呼吸淺速不規則,表示患兒即將蘇醒。

2.3.4 術后保暖:手術結束后,患兒均有不同程度的寒顫表現,應采用適當的保暖方式。如新生兒體溫不升,可置保溫箱內保暖。年長兒可以選擇 50℃熱水袋保暖,防止燙傷。根據心臟手術患兒術中降溫至 20～30℃,術畢升溫至 35～36℃的特點,應選擇紅外線保暖燈照射床鋪 10～15min,根據體溫進行燈照、蓋被等措施保暖。避免對流風,防止患兒上呼吸道感染。

2.3.5 安全護理:由于氯胺酮選擇性的興奮和抑制作用,出現感覺與環境分離,情緒活動與意識消失不符,感覺雖仍能傳入中樞,但不能識別等矛盾現象[4]。且術后易出現肢體躁動、肌肉緊張及噩夢、幻覺等不良反應,所以術后應防止患兒受到意外傷害。用約束帶約束患兒雙手或四肢,固定靜脈輸液針頭。約束帶內墊襯棉墊,松緊適宜,防止造成末梢循環障礙。患兒經常有睜眼現象或者出現肢體運動,應仔細觀察判斷,是氯胺酮引起的不自主的眼球震顫或肌張力增高,還是患兒確實已經開始蘇醒,切忌在氯胺酮藥效還未消失前呼喚患兒或者拍打患兒,以免使患兒的精神癥狀加重。此外還應觀察膀胱充盈情況,膀胱過分脹滿也會引起患兒躁動不安,應予以留置尿管。

2.3.6 正確掌握輸液速度:由于小兒水代謝較成人快,不易耐受缺水,因此正確掌握輸液速度對術后復蘇非常重要。輸液量應按術前禁飲食散失熱量、生理日需量、術中丟失量計算,可根據麻醉記錄單計算出每小時補液量,再精確計算出輸液滴數,以利于藥物代謝[4]。禁食期間,準確記錄 24h出入水量,保持靜脈輸液暢通,嚴格控制輸液量和輸液速度,避免補液速度過慢導致患兒缺水,同時也應避免補液速度過快加重心肺負擔,甚至發生急性肺水腫。

2.3.7 飲食的護理:術后注意患兒營養支持及水分攝入,不僅可維持水、電解質的平衡,而且可促進胃腸功能的恢復。非消化道手術,術后 6h后無惡心、嘔吐,可進流質。胃腸道手術后 24～48h禁食,待肛門排氣后,可進少量流質,逐漸過渡到半流、普食。

2.3.8 心理護理:術后患兒在清醒后往往伴隨哭鬧、躁動、掙扎等表現。對于較小的患兒,護士可以采用分散注意力的方法來緩解其情緒,用一些簡單的玩具或圖片吸引患兒注意力;對較大的患兒,可以用激勵的話語鼓勵患兒,可以讓家長陪伴身邊。

3 小結

在小兒手術中氯胺酮復合麻醉應用較為廣泛,它具有較好的鎮痛作用和確切的麻醉效果,但術后麻醉并發癥也復雜,做好圍麻醉期的護理有助于提高手術成功率及手術質量并可防止并發癥的發生。

[1]劉俊杰,趙俊.現代麻醉學[M].第 2版.北京:人民衛生出版社,1996:295－521.

[2]徐啟明,李文碩.臨床麻醉學[M].北京:人民衛生出版社,2001:297.

[3]秦秦,王暉,楊春艷等.4129例小兒麻醉常見并發癥分析[J].小兒急救醫學,2002,9(2):115－116.

[4]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].第 3版.北京:人民衛生出版社,2004:413－502.

R473.72

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1007－8991(2010)03－0118－03

(收稿 2010－03－31)