人工橈骨頭假體置換治療MasonⅢ、Ⅳ型橈骨頭骨折15例療效分析

王金星，戴曉明

（中國人民解放軍福州總醫院476醫院骨科，福建 福州 350002）

橈骨頭骨折是成人肘部最常見的骨折，占肘關節骨折的33%，在成人所有骨折中占1.7%-5.4%[2]，其中很多是粉碎性的MasonⅢ、Ⅳ型橈骨頭骨折，手術固定比較困難[3]，合理的治療直接關系到肘關節的穩定性及前臂功能。國內外對成人MasonⅢ、Ⅳ型橈骨頭骨折的治療方法有單純橈骨頭切除、切開復位內固定和人工橈骨頭假體置換，但每種方法各有其優缺點。我院2005年2月至2009年4月對15例MasonⅢ、Ⅳ型橈骨頭骨折采用人工橈骨頭假體置換術治療，取得較好的臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例，均為閉合性損傷，男11例，女4例；年齡20-61歲，平均42.6歲；左側6例，右側9例；損傷原因：車禍傷5例，高墜傷8例，摔傷2例；新鮮骨折13例，受傷至手術時間1-12 d，平均6 d，陳舊性骨折2例，傷后3周。按Mason分型：Ⅲ型9例、Ⅳ型6例，合并肘內外側副韌帶損傷3例，所有病例均采用人工橈骨頭假體置換術治療。

1.2 手術方法 采用臂叢麻醉，使用氣囊止血帶，取肘關節外側入路，切口以橈骨頭為中心，長約6 cm，自肘后肌與尺側腕伸肌間隙進入，切開關節囊和環狀韌帶，顯露橈骨頭、頸部，清除骨折碎片，于橈骨粗隆上0.5 cm處進行截骨，用髓腔銼擴大橈骨近端骨髓腔，植入假體試模，并復位。檢查復位后肘關節穩定情況，選擇合適的假體，取出試模后，沖洗橈骨近端髓腔，髓腔內注入骨水泥，插入橈骨頭假體。復位后再次檢查肘關節穩定情況及屈伸活動情況，沖洗創面，縫合修補環狀韌帶及肘關節囊，留置負壓引流管，分層縫合，肘關節屈曲90°位，加壓包扎，術畢。

1.3 術后處理 術后負壓引流管24-48 h后拔除，第2天進行患肢等長肌力鍛煉，第3天開始在CPM機上進行肘關節的屈、伸功能鍛煉，同時行前臂旋轉功能鍛煉，爭取術后兩周達到或接近正常活動范圍。

1.4 療效評分標準 按照Metaizeau等[1]評分標準：（1）優：前臂屈伸或旋前旋后無受限；（2）良：前臂屈伸或旋前旋后受限＜20°；（3）可：前臂屈伸或旋前旋后受限20°-40°；（4）差：前臂屈伸或旋前旋后受限＞40°。

2 結果

本組15例患者均獲隨訪，時間10-34個月，平均20個月，無切口感染、橈神經損傷、假體松動、骨化性肌炎及深部感染等并發癥發生，按照Metaizeau等[1]評分標準，優10例，良4例，可1例。

3 討論

3.1 人工橈骨頭置換術適應證 對于不能進行內固定的MasonⅢ、Ⅳ型橈骨頭骨折，早期大多行單純橈骨頭切除術，遠期隨訪得知橈骨頭切除并不是改善前臂旋轉障礙的最佳手術方法[4]。橈骨頭切除術后會引起許多并發癥，包括肘部疼痛、肘關節不穩定、切除端新骨形成、橈骨向近端移位、下尺橈關節半脫位、肘外翻增大、遲發性尺神經炎等。人工橈骨頭置換術能解除疼痛、改善前臂旋轉功能、恢復橈骨近端解剖結構。人工橈骨頭置換術的適應證包括：1）無法行牢固內固定的肘關節不穩定的橈骨頭骨折；2）橈骨頭切除后肘關節不穩定或疼痛者；3）橈骨頸殘端與肱骨小頭撞擊，硅膠假體或異體橈骨頭置換失敗者。

3.2 人工橈骨頭置換的術中注意事項 （1）選擇假體時，應多次試插假體并復位，調整橈骨頭假體的厚度及假體插入深度，使假體杯與肱骨小頭軟骨面之間保持2 mm的間隙，并注意假體柄的旋轉軸應與橈骨一致。檢查肘關節活動情況及內外翻情況，如果為LINK公司的橈骨頭假體，其近端不是對稱的。假體近端的凹面朝向外側才能與正常的橈骨頭解剖一致，防止術后假體脫位。良好的橈骨頭假體應與正常的解剖相匹配，活動時與肱骨小頭的關節面相吻合，關節的盤狀面能夠吸附住肱骨小頭，以免造成肘關節的不穩。如果假體過厚則引起肱橈關節壓力過高而發生術后肘關節疼痛和活動受限，如果假體厚度不夠則造成肘關節外翻不穩定。（2）橈骨頭骨折時常合并尺側副韌帶損傷[5]，術中必須同時修復肘關節尺側副韌帶，否則術后易出現肘關節外翻，致肘關節不穩。（3）術中注意縫合修復切開環狀韌帶及關節囊，但注意環狀韌帶不要縫合過緊，否則會影響前臂的旋轉功能。

3.3 人工橈骨頭置換術的并發癥 人工橈骨頭置換術的并發癥主要有切口感染、橈神經深支損傷、假體松動、骨化性肌炎、深部感染及肘關節功能障礙等并發癥。可通過以下幾點加以預防：（1）術前、術中使用抗菌素預防傷口感染；（2）術中應保持前臂旋前并屈肘，使橈神經深支內移，防止牽拉損傷，并保持切口遠端不超過距離關節面35 mm，防止直接切斷，可預防橈神經深支損傷；（3）術中徹底止血，放置負壓引流，充分引流，防止局部血腫，預防骨化性肌炎形成；（4）術后早期進行肘關節主動、被動CPM機功能鍛煉，促進肘關節功能恢復。

[1]Metaizeau JP,Lascombes P,Lernell JL,et al.Reduction and fixation of displaced radial neck fractures by closed intramedullary pinning[J].JPediatr Orthop,1993,13:355.

[2]King GJ,Zarzour ZD,Rath DA,et al.Metallic radial head arthroplasty improves valgusstability of the elbow[J].Clin Orthop,1999,386:114-125.

[3]Dav DR,Janeo,Jesse BJ.Open reduction and intemal fixation of fractures of the radial head[J].J Bone Joint Surg Am,2002,84:181-185.

[4]劉 強,王坤正.應用生物力學方法探討橈骨小頭切除術后晚期并發癥的原因[J].中國骨傷,1998,11（2）:8-11.

[5]Roidis NT,Papadakis SA,Rigopoulos N,et al.Current concepts and controversiesin the management of radial head fractures[J].Orthopedics,2006,29(10):904-916.