經左胸左頸部切口胃食管弧形外翻吻合治療食管癌的應用研究現狀

王慶淮

（貴港市人民醫院胸心外科，廣西 貴港 537100）

食管癌是人類常見的惡性腫瘤，占消化系統惡性腫瘤死亡的第2位，我國是世界上食管癌高發地區之一，每年平均病死15萬人[1]。手術治療仍是其最基本的方法。據資料證明在選擇不同切口手術，其術后并發癥有差異。本文就近年來國外經左胸左頸部切除食管癌頸部吻合術，在治療食管癌的應用選擇及國內臨床應用方面作一簡要綜述。

1 食管臨床解剖

食管是一前后扁平的肌性管狀器官，是消化管各部中最狹窄的部分，長約25 cm。食管可分為頸部、胸部和腹部：頸部長約5 cm，胸部最長，18-20 cm，腹部最短，僅1-2 cm。食管最重要的特點是有3處生理性狹窄：第一狹窄為食管的起始處，相當于C6下緣水平，距中切牙約15 cm；第二狹窄為食管在左主支氣管的后方與其交叉處，相當于T4-5之間水平，距中切牙25 cm；第三狹窄為食管通過膈的食管裂孔處，相當于T10水平，距中切牙約40 cm。上述狹窄部是食管異物易滯留和食管癌的好發部位。食管壁較厚，約4 mm，具有消化管典型的4層結構。正常食管黏膜濕潤光滑，內鏡觀察，色澤淺紅或淺黃，黏膜下血管隱約可見。黏膜下層含有許多較大的血管、神經和淋巴管。

2 食管癌地理分布

食管癌地理分布廣泛，五大洲皆有食管癌的分布。世界范圍內該病死亡率以中國最高。國內資料表明：①華北三省交界的太行山區（河南林縣、河北磁縣、山西陽城縣）；②四川的北部地區（鹽亭）；③蘇北地區（揚中縣）；④鄂皖交界的大別山地區（演縣、麻城縣）；⑤閩和粵交界的地區（廣東汕頭、福建南安縣）；⑥新疆哈薩克族居住地區（托里縣）；⑦秦嶺東部山區（丹鳳縣、嵩縣），以上地區是明顯的食管癌高發區。

3 食管癌的病因學

食管癌的病因學與下面因素關系明顯密切：（1）飲食。亞硝胺，霉菌，微量元素缺乏，營養，進食燙食。（2）吸煙與飲酒。（3）與食管癌有關的疾病。食管炎、食管黏膜損傷、Plummer-Vinson綜合征、Barrett食管。食管癌的發病率存在地區城鄉、種族等差別，與遺傳、營養、不良的飲食習慣等多種因素有關。總之，食管癌的發生是環境-遺傳-行為生活方式等多種因素長期作用的綜合結果。

4 手術治療方式

食管癌是一種侵襲能力較強的惡性腫瘤，縱隔、腹腔及頸部淋巴結轉移率高，具有跳躍式發展。食管癌的臨床分期及病人狀態等受多種因素影響，其5年生存率較低，美國和歐洲等地區該病的5年生存率也僅為16%和10%。國內外在治療方式上仍以“手術—化放療模式”治療，但總體治療效果均不理想。治療食管癌的手術方式多種多樣，如經胸、腹、頸三切口食管次全切除手術；左胸食管癌切除、主動脈弓下或弓上食管胃吻合手術；左胸食管癌切除、食管胃頸部吻合術；經腹、頸部兩切口食管拔脫、食管胃頸部吻合術；電視胸腔鏡輔助食管癌切除術等。以上手術方式各有利弊，目前無標準手術方法。如有人報道其采用左開胸食管癌切除胃食管頸部吻合術3169例，取得了良好的效果，其術后并發癥發生率為8.6%，手術死亡率為0.6%。近年研究認識到，食管癌具有多起源性發生及黏膜下浸潤擴散的特點，中晚期食管癌向上擴散的距離比向下大，向上浸潤擴散超過5 cm者并不少見，最長可見10 cm，但向下浸潤擴散不超過5 cm[2]，按常規切除距癌上下緣5 cm的正常組織，殘留癌組織病例高達10%-20%。食管次全切除可最大限度的切除食管，盡量避免切緣癌殘瘤。為了實現對腫瘤的完全切除，切除的長度至少應在距癌瘤上、下5-8 cm。但多數學者[3-4]主張食管癌應行全食管切除食管胃頸部吻合術。其原因是：食管黏膜在相同致癌因素的作用下，多個病灶同時或先后發生癌瘤即多中心起源； 食管癌癌細胞在食管黏膜下可以跳躍式的轉移。因而只有行頸部吻合才能不遺漏多灶性病變及轉移淋巴結。胃經食管床上提至左頸部，胃行經的徑路短，頸部吻合口的張力低；吻合口瘺以及胃排空障礙的發生率低，胸胃由于有主動脈弓的阻擋，胸胃擴張小，對心肺激惹少，術后心肺并發癥發生率少；頸部切口表淺，暴露充分，吻合可靠，操作的時間較胸內吻合明顯短。病灶切除徹底、切斷癌殘留陽性率低、嚴重并發癥少等優點。

1877年德國海德堡的外科醫生Czemy首先報道一例51歲女性患者頸段食管癌手術獲得成功，1938年Adams及Phemister報導了經左胸切除食管癌胃食管吻合成功。國外經左胸左頸部切口切除食管癌頸部胃食管吻合術技術于20世紀80年代得以廣泛應用于臨床，歐、美等發達國家，每年都有國際間或地區的食管癌治療學術會議或技術培訓班召開，相關的學術論文、著作不斷發行。食管癌具有跳躍式發展，手術治療是首選，但是在手術方式、吻合方式的選擇等問題存在分歧，這仍然是一個值得探討的問題。左胸徑路剖胸適用于絕大多數胸段食管癌，頸部吻合術后反流性食管炎的發生率明顯低于胸內吻合者。國內多采用由Sweet[5]所開創的左側開胸。經食管床弓上吻合更符合生理，較弓前路徑短，食管切線位置高，更符合腫瘤的質量原則[6]。頸部吻合術后對肺功能影響較少，胸胃置于食管床，一方面可壓迫食管床起止血作用，可減少胸液量，縮短胸管放置時間；另一方面，也減少胸胃對肺壓迫作用，故術后患者胸部悶脹不適較少。避免在胸內吻合，防止了食管癌術后最嚴重的并發癥——胸內吻合口瘺。由于吻合口位于頸部，即便發生吻合口瘺，只要每日更換敷料即可治愈，不會危及病人生命，胸段食管全切除解決了衛星病灶或“跳躍性生長”的問題，同時還可行胸廓入口處淋巴結清掃術，進一步提高五年生存率，胃經食管床上提至頸部，主動脈弓對胸腔胃形成一道有節制的“閘”樣作用，是良好的抗返流裝置，可改善患者術后的生活質量。王俊峰等[7]認為本術式符合腫瘤根治原則，腫瘤切除徹底，殘端癌的發生率和死亡率低。無論采用何種手術方式，均應以實現最低的圍手術期并發癥、降低腫瘤局部復發率、提高患者5年生存率及改善患者術后生活質量為目標。左胸入路可以良好暴露下縱隔、膈肌裂孔通道、上腹部的解剖結構，理論上適合于中下段食管及食管胃結合部位腫瘤的切除。邵令方等[8]認為食管癌不論大小、部位高低均應行食管癌切除頸部吻合術。左胸、左頸兩切口食管癌切除不僅能夠徹底切除食管癌灶及潛在病灶，降低殘端癌發生率，還能同時處理其他合并癥；可有效地清除沿食管縱軸呈區域、雙向、連續或跳躍式轉移的頸、胸、腹淋巴結等。

研究表明，食管癌患者術后一系列癥候的發生因術式不同而有所差別，食管胃吻合部位很可能是一個關鍵性因素。食管癌切除后食管重建首選仍然是胃。經左胸聯合左頸部切口切除食管癌，胃食管弧形切口外翻吻合術具有以下優越性：①采用食管胃吻合，更符合生理狀態，單一胸腔切口完成手術，減少了組織損傷，縮短時間，減少感染機會；②胃食管弧形切口，外翻吻合，使食管胃體組織內徑增大，術中應用碘伏消毒，減少感染機率，使吻合口內徑增寬，從而使引流液通暢，減少了液體在吻合口處停留的時間，使其細胞處于寬松環境，減少了胃食管疤痕形成，減少了吻合口狹窄、吻合口瘺發生傾向；③通過左膈肌切口比較易于游離解剖胃，清掃胃體及食管周圍淋巴結，左頸、胸部切口可以完成食管癌根治術，術中不需變換體位，明顯縮短手術時間，對患者的損傷比較輕，術后恢復快并可降低圍手術期嚴重并發癥的發生。胸、腹、頸三野淋巴結清掃是實現腫瘤局部控制的相對理想手術方式，但是該術式的潛在手術創傷和術后嚴重并發癥，致使其在國內外始終未被廣泛采用。外科治療胸段食管癌采用胸內食管切除、胃代食管頸部吻合術來完成，目的是為了使近端食管有足夠的切除長度。因食管壁內有豐富的淋巴毛細管，淋巴的引流主要沿縱行方向發展，食管上2/3的引流方向主要趨向上端，下1/3趨向下端引流，當癌細胞浸潤黏膜下層淋巴管后，可沿食管固有膜或黏膜下層淋巴結擴散，有時癌灶可呈跳躍式播散，因此切除適當長度的食管是必要的[9]，盲目追求擴大手術范圍治療，那么手術后造成比較高的嚴重并發癥發生率和病死率，對病人總的治療效果明顯受到影響。

我國盡管多年前就有食管癌手術治療，但圍手術期并發癥多。近年來，國內已有幾百家醫院采用了不同類型的手術方式治療，但其手術方式、操作技能、手術相關的基礎研究等因素仍顯然薄弱。這些因素的加強和提高改善，對手術實現最低的圍手術期并發癥、降低腫瘤局部復發率、提高患者5年生存率及改善患者術后生活質量將起到根本性的推動作用。在未來數年后經過積極的探討，手術方式以及治療方法等的改進，基礎研究技術相結合，食管癌外科手術治療將發揮更大作用，起到更大效果。對于胸內吻合患者，有部分胸內瘺等多種因素并非吻合口瘺，有時鑒別吻合口瘺和胸胃瘺有一定的困難，給治療帶來一定的影響，而頸部吻合更易早期發現胸胃瘺，有利于病情判斷和選擇治療方法。左胸徑路剖胸適用于絕大多數胸段食管癌及大部分賁門癌的治療。臨床研究發現，是否能夠提高食管上、中段癌手術切除率，并降低吻合瘺發生率和淋巴結轉移率，除了決定于不同病理分期和手術醫師的技能之外，手術徑路的選擇和爭取最佳手術野的顯露是手術成功的重要條件[10]。應當指出的是，合理的手術方式選擇應建立在根治腫瘤、保證術后解剖生理功能和良好的生活質量的基礎上，并降低術后并發癥及死亡病例。

5 手術并發癥

食管癌術后最常見嚴重的并發癥如下：（1）呼吸系統并發癥。頸部吻合術后對肺功能影響較少[11]。胸胃置于食管床，一方面可壓迫食管床起止血作用，可減少胸液量，縮短胸管放置時間；另一方面，也減少了胸胃對肺的壓迫作用，故術后患者胸部悶脹不適較少。食管胃頸部吻合可降低圍手術期嚴重并發癥的發生[12]。據文獻報道，其術后單純性膿腫發生率與手術方式有關，胸腔內吻合的發生率最高，可達12%，而頸部吻合僅3%左右。Mckeown食管切除術后出現的較高的并發癥而備受爭議，尤其是肺部并發癥多[13]。（2）吻合口瘺。吻合口瘺一直是食管癌外科圍手術期死亡原因的第一位。據文獻報道食管癌手術后吻合口瘺的發生率在0.5%-10%之間。食管癌術后的嚴重并發癥如吻合口瘺、膿胸可危及病人的生命，而頸部吻合口瘺漏出物很難沿食管床進入胸腔，此術式降低了胸內吻合口瘺帶來的嚴重并發癥，不會污染縱隔、胸腔，且處理方便，絕大多數可在短期內治愈[14]。頸部吻合口瘺病死率明顯低于胸內吻合，吻合口瘺及感染常局限于頸部，易于處理，避免了胸內吻合口瘺引起的縱膈炎，有效降低了病死率[15]。（3）吻合口狹窄。據文獻報道術后出現吻合口狹窄達0.5%-5.9%，出現吻合口瘺發生率達0.5%-10%，并且其死亡率高達50%。食管癌三野淋巴結清掃術后出現并發癥發生率約80%，其中喉返神經損傷、吻合瘺、肺部并發癥發生率明顯高于其他型清掃。

腫瘤呈浸潤型生長者腫瘤分化程度較差，更容易發生局部淋巴結轉移和遠處轉移[16]。影響食管癌外科療效的因素除了臨床病理分期外，還有食管切除的長度及淋巴結的清掃范圍[15，17]。食管癌淋巴結清掃的范圍目前在國內外尚無統一意見[18]。近20年資料證明，三野淋巴結清掃的手術死亡率有所下降，但這一手術方式需要更多時間，創傷更大，出血多，更容易發生喉返神經損傷的可能，術后出現并發癥多，術后生活質量、生存期有明顯影響。手術中仍有一些難以克服的缺陷，如術野小操作的靈活性、腫瘤轉移等。隨著新技術的開發與創新，更適合于食管癌手術的手術方式將不斷涌現，其應用領域會不斷擴大，手術技能也會更加改善，治療質量將不斷提高。影響食管癌術后效果的主要因素：①病理分期；②腫瘤切除的徹底性；③腫瘤的浸潤程度；④淋巴轉移；⑤手術方式；⑥手術者技術水平；⑦病人的基因；⑧能否進行規范化治療。所以準確的術前分期和規范化、個體化的治療是至關重要的。食管癌本身是一個全身性疾病，惡性腫瘤的治療過程是一個漫長的過程，但從目前食管癌治療技術的發展來看，腫瘤治療技術發揮的空間還有很大，想獲得好的治療，隨著經驗的不斷積累、認識、繼續更新深化，手術方式、食管胃吻合方式必定將會在未來治療食管癌外科中發揮更大的作用。本術式較三切口食管癌切除術創傷小，手術時間短，術中無需改變體位即可完成手術操作；胃經食管床上提至頸部，其徑路最短，更符合生理解剖，同時胸腔胃在食管床內明顯減輕了其對心肺的激惹；頸部行食管胃吻合因切口表淺、暴露充分、操作方便、合口效果較好；嚴重并發癥少。頸、胸兩切口食管癌切除術較頸、胸、腹三切口食管癌切除術的不足之處是不能有效的清除頸、胸交界處以及主動脈弓后、弓上食管旁的淋巴結。而吻合口下方胃壁與頸深筋膜固定[14]可以最大限度減少吻合口張力，并能促使組織早期粘連，一旦出現瘺時也能使感染灶局限于頸部，有效防止內瘺發生，也是發生瘺時能夠保守治愈的關鍵。采用弧形切斷食管，使食管斷端成唇狀，增加了食管斷端的周邊長度，一般能增加1.4-1.8 cm，愈合后吻合口瘢痕攣縮幅度小。胸內吻合者的部分胃竇仍然位于具有正壓的腹腔，使胸胃腔內存在一跨胸腹兩腔的壓力階差，此壓力差是促使胃食管返流的主要因素[19]。

總之，影響食管癌預后的因素比較多，要根據患者的具體情況，手術結合放化療及分子靶向治療等手段，個體化的綜合治療，才有可能改善食管癌患者的預后。在目前眾多手術方式治療中，我們設計研究經左胸聯合左頸部切口切除食管癌，胃食管弧形切口外翻吻合術（我們在107例食管癌選擇不同手術方式治療中充分證明了本手術方式手術治療療效及愈后有良好的結果）具有一定的創新性。本術式在確保治療效果的前提下，腫瘤切除徹底，符合腫瘤根治原則，殘留癌的發生率及手術死亡率均低。手術時間短，具有創傷小、出血少、醫療費用少、住院時間短、手術操作簡單實用等優點，安全可靠、術后死亡率低、術后恢復快，可明顯降低圍手術期嚴重并發癥的發生率，手術切除率高并能充分進行腫瘤病灶切除及區域淋巴結清掃，有利于提高生存率及生活質量。其療效肯定，是臨床手術治療的一種安全有效、符合微創手術的一種手術方式。

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