硬管式耳內鏡手術在膽脂瘤型中耳炎中的應用進展

符 徵

（海南省人民醫院耳鼻咽喉科，海南 海口 570311）

硬管耳內鏡手術被認為是一種安全、實用及微創的技術，硬管耳內鏡手術是繼耳顯微手術之后耳外科學的又一個里程碑，對耳外科及耳神經外科發展具有重要作用。膽脂瘤外科切除一直是耳科界討論較多的課題，殘留的膽脂瘤是外科手術失敗的主要原因。

Mer等[1]在1967年首次報道用耳內鏡觀察中耳解剖，他先在尸體和貓上經鼓膜進行耳內鏡觀察，然后在人的穿孔鼓膜進行觀察中耳，盡管獲得成功，但當時限于耳內鏡當作為器械用于鼓膜照相。

20年過去了，直到1982年，Nomura[2]始建議及普及經鼓膜切開行硬管耳內鏡檢查中耳結構，結果經中耳腔硬管耳內鏡廣泛應用，代替二次乳突探查術、中耳周圍淋巴漏探查、上鼓室小的膽脂瘤切除，同時術中可以觀察鼓室竇、咽鼓管鼓室口、鼓室竇。

1992年，Poe等[3]報道硬管耳內鏡經鼓膜進行中耳探查，認為現代光學技術可以制作2 mm和更小硬管耳內鏡，可在檢查室中進行硬管耳內鏡檢查術，通過切開鼓膜或已穿孔鼓膜探查中耳腔，這項技術常規應用于中耳疾病輔助診斷，這項技術避免常規中耳探查術，這項技術為術前制定好手術方案。1997年，Fablinyi等[4]報道硬管耳內鏡是一項微創技術，認為硬管耳內鏡可以輔助或替代對中耳病理進行診斷，為此，選擇60例病人，年齡23-71歲，他在局麻下通過鼓膜切開，用直徑2.7 mm和1.9 mm的0°或30°或70度硬管耳內鏡檢查中耳，取中耳組織，進行病理檢查。結果顯示：1例迷路瘺管、14例復發膽脂瘤、7例聽骨鏈損傷、12例分泌性中耳炎、2例中耳膽固醇肉芽腫、6例內陷袋、3例鼓室硬化癥、1例鐙骨移位、2例聽骨鏈松弛、12例正常組織。

目前硬管耳內鏡工作是在手術顯微鏡下膽脂瘤已切除干凈后進行檢查，通過耳內鏡放大觀察是否切除干凈，且在電視監視連接硬管耳內鏡放大影像下觀察，用顯微器械檢查膽脂瘤殘留，進行精確切除膽脂瘤病灶。對分期手術，我們通過耳后小切口，進行硬管耳內鏡手術，能從中耳隱窩、上鼓室、乳突腔去除膽脂瘤，但要經外耳道小鼓耳道皮瓣入路，經鼓膜清除膽脂瘤，而經乳突探查入路不能觀察到中耳隱窩、上鼓室，這項手術要求2 cm切口、小的牽開器器械。硬管耳內鏡使耳科醫生清除中耳“盲袋”，許多耳科醫生認為術中用硬管耳內鏡可以讓術后膽脂瘤復發率減少。Yung[5]從1988-1999年進行226例原發性膽脂瘤手術，硬管耳內鏡聯合手術顯微鏡進行中耳膽脂瘤手術，其中53例病人行完壁式乳突根治術，115例小鼓室乳突根治術，44例開放乳突根治術加外耳道重建術，14例乳突根治術加乳突填充術，平均隨訪6年半，檢查膽脂瘤復發率，其中：完壁式乳突根治術為9.4%；開放式乳突根治術為8.7%。膽脂瘤復發部位，上鼓室為3.6%、鼓室竇為10.5%、乳突腔為0.7%，這項研究表明用硬管耳內鏡不能保證根除全部膽脂瘤，但可以減少完壁式乳突根治術的膽脂瘤復發率。McKennan[6]和Youssef等[7]發現硬管耳內鏡應用可以減少第二次手術探查次數，如果CT掃描顯示異常軟組織影，第二次進行硬管耳內鏡手術是必要，然而病人沒有臨床證狀，而一年后CT掃描正常，第二次耳內鏡探查手術可以延長，然后根據每年CT檢查的結果，決定是否行硬管耳內鏡探查手術。作者在文章中簡述，82例病人中，在第一次手術9至12個月后，35例（42.7%）病人進行第二次硬管耳內鏡探查手術，結果發現在第二次手術中可見閉合式術式殘留膽脂瘤復發率為10%-43%。Thomassin等[8]認為用硬管耳內鏡手術清除比較干凈，手術復發率從47%減少到6%，認為硬管耳內鏡手術減少盲目外科手術，硬管耳內鏡手術減少殘留膽脂瘤復發。他的研究發現，35例第二次手術者有3例（8.6%）殘留膽脂瘤復發，認為對手術第一次病人應密切隨訪，最后再行硬管耳內鏡手術探查。Haberkamp等[9]報道在15例第二次硬管耳內鏡手術探查中，發現1例膽脂瘤復發。在Yung[5]文章中，盡管手術中使用硬管耳內鏡，但還是發現1例病人術后復發，他認為這是手術顯微鏡和硬管耳內鏡不能辨清中耳腔少量膽脂瘤上皮組織。筆者同意Youssef等[7]的觀點，建議在第一次手術中，硬管耳內鏡檢查未見膽脂瘤病人應該長期隨訪，最后準確報道膽脂瘤復發率。殘留膽脂瘤復發是少量上皮組織入侵中耳腔壁中不易清除，較深隱窩也是殘留復發主要原因，其中鼓室竇、前上鼓室隱窩、咽鼓管口是膽脂瘤復發主要地方。中耳顯微外科傳統用手術顯微鏡進行，外科醫生唯一可以看到光的直線上組織，而不能看到光的非直線上周圍組織，這種由于光線引起觀察誤差，導致在中耳外科中產生一些“盲區”。他在這篇文章中，對膽脂瘤復發率進行報道，在第一次手術中，用手術顯微鏡清除全部膽脂瘤，然后用硬管耳內鏡復查，結果有22.8%殘余膽脂瘤，上述這篇文章類似Pratt[10]、Magnan等[11]報道。Gonzalez等[12]報道，在開放式或閉合式乳突手術中，膽脂瘤復發被發現最常見部位是鼓室竇，面隱窩是其次（23.8%）；在閉合式乳突手術中，鼓室頂板內面是最常見，占4.2%，筆者同意Magnan等[11]觀點，用硬管耳內鏡幫助清除鼓室竇膽脂瘤是可行，膽脂瘤的外形與其性質相關，從外科觀點看，鱗狀珠是未期膽脂瘤，容易清除，而開放式殘余膽脂瘤有增生復發可能。從目前研究第二次手術探查中，鱗狀珠被發現在2例病人中，開放式膽脂瘤只被發現1例病人中。筆者認為病人是完整膽脂瘤珠，可以被清除，不必隨訪，如果是開放式膽脂瘤形狀，不管用開放式或閉合式技術清除膽脂瘤，都應進行第二次探查手術。Schuring等[13]報道35%復發病例，其中21%是鱗狀珠形狀，14%是開放式形狀。Gyo等[14]認為：在松弛部膽脂瘤多見開放式形狀，多發生在嚴重原發膽脂瘤病人，多發生在鐙骨周圍和鼓室竇，從目前研究中，有證實膽脂瘤形狀與膽脂瘤性質確實相關。根據筆者的經驗，30°硬管耳內鏡是最常用鏡子，它可以看到全部中耳隱窩，同樣Yung[15]、McKennan[6]、Youssef等[7]和Bottrill等[16]認為30°鏡子比70°鏡子好，因為鏡子前有一個角度，可以容易進入切口。70°鏡子偶爾用來看乳突上方，鼓室頂板下面。Youssef等[7]和Tarabichi[17]認為4 mm硬管耳內鏡較好，同2.7 mm硬管耳內鏡相比較，發現比較寬視野、比較容易清除膽脂瘤。在目前工作中，我認為2.7 mm硬管耳內鏡比較好，在直徑和影像、清除方面是比較理想，可是Yung[15]認為，如果空間允許，4 mm硬管耳內鏡產生比較好的影像，比較容易清除膽脂瘤。Youssef等[7]和Bottrill等[16]認為，外科醫生受益于同時用手術顯微鏡和熟悉硬管耳內鏡技術，在第一次或第二次手術中，可以交替使用，手術顯微鏡是固定和雙手操作，而硬管耳內鏡不是固定和雙手，因此使用比較困難，特別是在第一次手術中，進行聽骨鏈重建術或因殘余病灶、范圍廣范要第二次開放探查手術。盡管硬管耳內鏡不能代替常規乳突顯微鏡手術，但它提供給外科醫生一種微創技術。我們認為交替使用硬管耳內鏡和手術顯微鏡進行手術是理想方式，對提高醫生耳內鏡技術是必須。目前研究，硬管耳內鏡使用，病灶復發或病發癥較少，但硬管耳內鏡對聽骨鏈損害問題要注意。Tarabichi[18]報道用硬管耳內鏡手術清除膽脂瘤的優缺點，一名16年經驗以上耳科醫生隨訪硬管耳內鏡清除膽脂瘤、重建聽力的病人，觀察膽脂瘤復發情況，結果顯示，168耳用硬管耳內鏡和手術顯微鏡清除膽脂瘤，平均隨訪35個月，12例復發，硬管耳內鏡手術可以經耳道直接清除中鼓室、鼓竇、面隱窩、鼓室竇、下鼓室、咽鼓管鼓室口的膽脂瘤，而不能清除乳突的膽脂瘤。Thomassin等[8]報道硬管耳內鏡手術引起2例全聾病人，這是因為損害固定的鐙骨引起。Marchioni等[19]報道，在耳科方面，硬管耳內鏡代替手術顯微鏡，有一些優勢，如：能很好地觀察中耳結構，放大影像、多個角度觀察等，這樣可以做復雜耳科手術。盡管硬管耳內鏡和手術顯微鏡同時應用，但耳科醫生評估仍很有限。筆者同意Tarabichi[17]和Marchioni的[19]觀點，硬管耳內鏡在某一些方面超過手術顯微鏡，其優點是廣角，結構容易觀察，手術顯微鏡不能觀察鼓室竇、前上鼓室，而耳內鏡則可以。但硬管耳內鏡仍有缺點，如深度感覺沒有、單手操作、無血環境、不斷清理鏡面、要求培訓、設備費用增加等。

綜上所述，筆者認為硬管耳內鏡手術由于能窺見手術顯微鏡的“盲區”，是一種安全、實用及微創的技術，在清除膽脂瘤方面有重要使用價值，值得推廣。

[1]Mer SB,Derbyshire AJ,Brushenko A,et al.Fiberoptic endotoscopes for examining the middle ear[J].Arch Otolaryngol,1967,85(4):387-393.

[2]Nomura Y.Effective photography in otolaryngology-head and neck surgery:endoscopic photography of the middle ear[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1982,90(4):395-398.

[3]Poe DS,Rebeiz EE,Pankratov MM,et al.Transtympanic endoscopy of themiddle ear[J].The Laryngoscope,1992,102:993-996.

[4]Fablinyi B,Klug C.A minimally invasive technique for endscopic the middle ear surgery[J].Eur Arch Otorhinoargyngology,1997,254:53-54.

[5]Yung MW.Theuseof middleear endoscopy:hasresidual cholesteatoma been eliminated?[J].Journal of Laryngology and Otology,2001,115:958-961.

[6]McKennan KX.Endoscopic“second look”mastoidoscopy to rule out residual epitympanic/mastoid cholesteatoma[J].Laryngoscope,1993,103:810-814.

[7]Youssef TF,Poe DS.Endoscope-assisted second-stage tympanomastoidectomy[J].Laryngoscope,1997,107:1341-1344.

[8]Thomassin JM,Korchia D,Doris JM.Endoscopic-guided otosurgery in the prevention of residual cholesteatomas[J].Laryngoscope,1993,103:939-943.

[9]Haberkamp TJ,Tanyeri H.Surgical techniques to facilitate endoscopic second-look mastoidectomy[J].Laryngoscope,1999,109:1023-1027.

[10]Pratt LL.Complications associated with the surgical treatment of cholesteatoma[J].Laryngoscope,1983,93:289-291.

[11]Magnan J,Chays A,Lepetre C,et al.Surgical perspectives of endoscopy of thecerebellopontineangle[J].Am JOtol,1994,15:366-370.

[12]Gonzalez C,Bluestone CD.Visualization of a retraction pocket/cholesteatoma:Indications for use of the middle ear telescope in children[J].Laryngoscope,1986,96:109-110.

[13]Schuring AG,Lippy WH,Rizer FM,et al.Staging for cholesteatoma in the child,adolescent,and adult[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1990,99:256-260.

[14]Gyo K,Sasaki Y,Hinohira Y,et al.Residue of middle ear cholesteatoma after intact canal wall tympanoplasty:Surgical findings at one year[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1996,105:615-619.

[15]Yung MM.The use of rigid endoscopes in cholesteatoma surgery[J].JLaryngol Otol,1994,108:307-309.

[16]Bottrill ID,Poe DS.Endoscope-assisted ear surgery[J].Am JOtol,1995,16:158-163.

[17]Tarabichi M.Endoscopic management of acquired cholesteatoma[J].Am JOtol,1997,18:544-549.

[18]Tarabichi M.Transcanal endoscopic management of cholesteatoma[J].Otology Neurotology,2010,31:580-588.

[19]Marchioni D,Alicandri-Ciufelli M,Grammatica A,et al.Pyramidal eminence and subpyramidal space:An endoscopic anatomical study[J].Laryngoscope,2010,120:557-564.