乳腺分葉狀腫瘤10例治療體會

張永康，劉 韻

（襄樊市中心醫院普外科，湖北 襄樊 441021）

乳腺分葉狀腫瘤(Phyllodes tumor，PT)是一種由纖維、上皮兩種成分構成的少見的乳腺腫瘤，因其大體標本切面具有分葉狀、囊狀而得名。由Miller在1838年首次報道并命名為乳腺分葉狀囊肉瘤，1982年WHO公布的乳腺疾病分類標準更名為乳腺分葉狀腫瘤[1]。2004年4月至2010年1月期間，我院手術治療乳腺分葉狀腫瘤10例，現就其臨床特點分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例患者均為女性。年齡13-50歲，平均40歲。病程3-32個月，平均13個月。臨床表現為單發無痛性乳房腫塊，其中左乳3例，右乳7例。腫瘤直徑4-18 cm，平均9 cm。其中1例患者為月經初潮后半年內腫瘤迅速增大，表現為左乳幾乎完全為腫瘤組織；1例患者為皮下埋入左炔諾孕酮避孕劑，3個月后腫瘤迅速增大。初診時查體10例患者未發現腫瘤與皮膚及胸肌粘連，無腫瘤破潰病例。3例患者見乳房局部皮膚血管怒張。手術前穿刺細胞學：5例診斷為乳腺分葉狀腫瘤；3例診斷為乳腺分葉狀腫瘤待排，建議手術病檢進一步確診；2例診斷為巨大乳腺纖維腺瘤。

1.2 手術方法 5例行局部擴大部分乳腺切除術。1例行單純乳房切除術。3例行單純乳腺切除術加假體植入隆乳術。1例反復5次局部乳腺切除術后復發，最終行單純乳房切除術。

1.3 病理結果 術后病檢結果良性乳腺分葉狀腫瘤9例，交界性乳腺分葉狀腫瘤1例。7例測定雌激素、孕激素受體，雌激素受體陽性1例，孕激素受體陽性6例。

2 結果

10例患者術后隨訪0.5-5年，中位時間2年，100%獲得隨訪。5例腫瘤最大直徑小于8 cm的患者，行局部擴大部分乳腺切除術，術后1例半年后復發，再次行局部擴大部分乳腺切除術后隨訪3年無復發。1例行單純乳房切除術，術后隨訪5年無復發。3例行單純乳腺切除術加假體植入隆乳術患者，無乳頭壞死，手術后乳房外形恢復良好，美容效果明顯，患者對手術效果滿意。1例患者40歲，2006年10月行局部左乳外上象限乳腺部分切除術，術后病理檢查提示交界性乳腺分葉狀腫瘤。術后患者未進行特殊治療，術后5個月腫瘤復發，建議患者行單純乳房切除術，患者堅持行局部乳腺部分切除術，再次手術后3個月見左乳內上象限腫瘤復發再次行局部乳腺部分切除術，2007年8月行第三次復發手術治療，2007年12月腫瘤再次復發行左乳腺單純切除加假體植入隆乳術，2008年6月左乳頭處腫瘤復發，無法保留乳頭遂行左乳切除加假體取出術。該患者前5次手術病檢均為交界性乳腺分葉狀腫瘤，手術切緣均未見腫瘤細胞殘留。手術后患者未進行特殊治療，現隨診兩年未見腫瘤局部復發及遠處轉移。

3 討論

乳腺分葉狀腫瘤是一種特殊類型的乳腺腫瘤，由于其大體標本以及組織學的表現不盡相同，最早被稱為葉狀囊肉瘤。2003年WHO認為這類腫瘤大多是良性的，葉狀囊肉瘤的稱謂顯然不科學，最終命名為分葉狀腫瘤，再根據其組織學特點將它們分為良性、交界性和惡性3類[2]。目前該病的發病原因不明，女性多見，自青春期至老年均可發病，但男性及未成年人罕見，推測和雌激素及代謝失調有關。本組患者中1例為皮下植入避孕藥后腫瘤短期內明顯增大。術后建議患者取出皮下避孕藥采取其他避孕方式，復診3年無復發。本組2例患者手術前穿刺細胞學提示乳腺纖維腺瘤，術后病檢確診為乳腺分葉狀腫瘤。一些作者認為本病可能與乳腺纖維腺瘤有關，可能原本就是乳腺纖維腺瘤[3]。

乳腺分葉狀腫瘤發病率低，術前容易誤診，主要確診方法為手術后病檢。手術前穿刺細胞學檢查由于細針穿刺組織量比較少，難以鑒別乳腺分葉狀腫瘤和乳腺纖維腺瘤，并有較高的假陰性和假陽性。術中快速冰凍切片檢查較難區分良性肉瘤和纖維腺瘤，同時肉瘤成分可能誤診為未分化癌，從而導致過分治療，所以術中快速冰凍切片檢查意義不大[4]。手術前鉬靶檢查及B超檢查可以有助于了解腫瘤大小及是否多發。乳房的MRI及增強MRI檢查可能在手術前對鑒別良惡性乳腺分葉狀腫瘤有幫助[5]，我們認為結合我國基層醫院具體情況，乳房的MRI及增強MRI檢查實際臨床應用價值并不大。通過10例臨床病例的臨床表現，我們總結為以下情況：①原有乳房包塊短期內迅速增大者。②存在應用避孕藥伴腫瘤體積較大者。③腫瘤直徑大于5 cm，考慮診斷乳腺巨大纖維腺瘤者。出現這3種情況的患者在門診初診時要想到乳腺分葉狀腫瘤診斷的可能。

乳腺葉狀腫瘤以手術治療為主。因為乳腺分葉狀腫瘤被看作是良性但潛在惡性的腫瘤，手術治療原則不能與乳腺纖維腺瘤一樣。良性乳腺分葉狀腫瘤術前與巨大乳腺纖維腺瘤常常難以鑒別。而惡性葉狀腫瘤治療措施不當可能會出現迅速生長和轉移擴散的傾向。所以由于處理方法及臨床預后的不同，要求在手術前最好能作出明確診斷，以便能進行適當的手術治療，這樣可以有效避免腫瘤切除不完全或治療過度。隨著對PT的逐漸認識，保證1-2 cm切緣的擴大局部切除術是治療乳腺分葉狀腫瘤的首選方案，局部復發的交界性和惡性腫瘤要選擇乳房單純切除術式或按乳腺癌改良根治術[6]。近年來，乳腺癌術后Ⅰ期乳房重建已經取得一定效果。有研究證明，近年我國乳房再造特別是Ⅰ期再造的比例明顯升高，人們逐漸地開始接受乳房重建手術，相信乳房重建尤其是Ⅰ期重建在我國會有更廣闊的前景[7]。對乳腺葉狀腫瘤有保乳要求的年輕患者，行全乳腺切除術加一期假體植入隆乳術是完全可行的[8]，本組3例實行此處理方法的患者均取得良好治療效果，手術中在保證腫瘤治療的原則下，應盡量避免術后乳頭壞死的發生。對于反復復發的患者，醫務人員及患者不應存在僥幸心理，應采取積極的手術處理原則，本組1例反復復發多次手術的患者，最終行單純乳房切除術。Roa等[9]認為腫瘤復發主要原因為首次手術切除時切緣未達到干凈。所以第一次手術時，選擇手術方式異常重要。一般認為乳腺分葉狀腫瘤術后放化療治療無顯著療效，不主張術后輔助化療。有學者建議對于多次復發的病例，可考慮術中放療或術后預防性放射治療。

[1]WHO.Histological Typing of Breast Tumors[J].Tumori,1982,68(3):181-198.

[2]Tavassoli FA,Dvilee P.WHO classification of tumors.Pathology and genetics,Tumors of the breast and female genital organs[M].Lyon:IARC Press,2003:10.

[3]Zurridas,Barrtoli C,Galimberti V,et al.Which therapy for unexpected phyllodes tumor of the breast[J].Eur J Cancer,1992,28(2-3):654-657.

[4]李俊杰,邵志敏.乳腺分葉狀肉瘤診療進展[J].復旦學報(醫學版),2008,35(2):308-310.

[5]Kinoshita T,Fukutomi T,Kubochi K.Magnetic Resonance Imaging of Benign Phyllodes Tumors of the Breast[J].Breast J,2004,10(3):232-236.

[6]楊華偉,王 征.乳腺葉狀腫瘤的診斷和治療[J].海南醫學,2008,19(3):1-2.

[7]果 磊,歷紅元,任國勝.乳腺癌術后Ⅰ期乳房重建[J].重慶醫學,2005,34(1):147-149.

[8]侯寬永,李 比,趙紅梅,等.乳腺葉狀腫瘤手術原則和即刻乳房再造術的探討[J].中國微創外科雜志,2007,7(4):351-353.

[9]Roa JC,Tapia O,Carrasco P,et al.Prognstic factors of phyllodes tumor of the breast[J].Pathol Inter,2006,56(6):309-314.