負壓引流在毒蛇咬傷后軟組織修復中的應用

何才勇，周 馳

（廣州中醫藥大學第一附屬醫院創傷骨科1，關節一科2，廣州 廣東 510405）

負壓引流（VSD）是1993年由德國外科醫師Fleischmann博士[1]最先提出并用于四肢感染性創面治療，取得了明顯效果。后來我國裘華德教授等[2]改良了該技術，并廣泛應用于嚴重軟組織損傷的治療均取得良好效果。之后該項技術被廣泛推廣，應用于外科多個領域，均取得了一定的成績，而應用于毒蛇咬傷后軟組織修復的報告甚少。2009年3月至2010年3月，我科應用VSD技術治療15例因毒蛇咬傷致上下肢大面積軟組織壞死并皮膚缺損的病例，均取得滿意療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例，男8例，女7例，年齡20-65歲，致傷原因:眼鏡蛇傷7例，蝮蛇傷4例，銀環蛇傷1例，烙鐵頭蛇傷3例，均伴發感染，局部紅腫熱痛明顯，皮膚缺損范圍最大10 cm×50 cm，最小5 cm×10 cm(如圖 1A)。

1.2 材料 裝置醫用泡沫(敷料)系由武漢維斯第醫用科技公司生產的一種白色泡沫型合成敷料(商品名為：維斯第)，成分為聚乙烯醇，無刺激性，抗張力強，有良好的可塑性、透水性和生物相容性，有2種規格，一種是150 mm×100 mm×10 mm，內插2條多孔引流管;另一種是150 mm×50 mm×10 mm，內插1條多孔引流管，引流管為多側孔硬質硅塑引流管，直徑8 mm。粘貼薄膜為英國公司生產的施樂輝半透膜，具有良好的生物相容性和透氧透濕性能，對皮膚無刺激，同時能防水和阻止細菌入侵。封閉負壓引流裝置采用病房中心負壓引流裝置，可以維持300-450 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的負壓吸引。

圖1 負壓引流在毒蛇咬傷后軟組織壞死修復過程

1.3 手術方法 徹底清除患肢壞死的皮膚及軟組織，但不應過度清創，應保留一切有生機的組織（如圖1B/圖1C），敞開所有死腔，腱性組織盡量予以保留，骨外露的創面在骨皮質鉆孔，使之與髓腔相通，以促進肉芽生長，根據創面的大小和形態修剪泡沫材料，大創面可用多塊泡沫材料相連接充填和封閉創面進行引流，術中將帶有引流管的泡沫材料充填創面，確保材料與創面充分的接觸，不留死腔，盡可能避免泡沫材料直接與外露的血管、神經或腱性組織接觸，如無法避免，可用凡士林紗塊予以相隔。需用多塊材料者，材料與材料間相互連接及材料與創緣連接處用絲線間斷性縫合，使其連成一體，以適合創面封閉。引流管從創緣正常組織截孔引出或直接從創口邊緣引出，用施樂輝半透膜粘貼封閉整個創面，在用半透膜封閉前，應先用75%酒精清洗創面周圍皮膚，去除油脂和污物，再用干紗塊擦干，以確保薄膜與皮膚粘貼封閉。以上過程完成后，將引流管接通負壓，維持負壓在300-450 mmHg，引流管較多時可用三通接頭將其串聯后接1或2個引流裝置（圖1D）。

接通負壓后液氣體迅速引出，泡沫材料隨之塌陷，透性薄膜下無液氣積聚;若發現液氣體持續快速引出或關閉負壓裝置短時間內泡沫復原，提示封閉不密，應重新封閉[3]。

1.4 術后處理 應仔細觀察負壓封閉引流裝置是否處于持續有效狀態，5-7 d后打開封閉引流裝置觀察創面情況，如創面炎癥反應減輕，肉芽新鮮，即可行二期皮膚縫合以縮小創面，遺留創面予以中厚皮片植皮；對于肌腱或骨外露創面，則予以皮瓣封閉創面。如創面軟組織壞死較重，滲出較多，肉芽組織欠新鮮，則可再行2-3次封閉引流，直到肉芽創面新鮮，表面平坦，毛細血管豐富，組織無水腫(圖1E)滲出后，再行植皮(圖1F)或皮瓣轉移覆蓋創面。植皮區處理：表面平坦的肉芽創面，植皮后可予VSD作表面加壓；表面欠平坦的肉芽創面應用打包加壓。10-12 d后打開加壓材料，觀察植皮或皮瓣成活情況（圖1G）。

2 結果

15例患者接受本治療后均取得較好療效，感染均得以控制，10例經5-7 d引流后創面縮小，肉芽新鮮，行植皮或二期縫合后愈合。5例經行3-4次引流后，創面新鮮，行游離植皮及腹部或局部皮瓣轉移覆蓋后創面愈合。所有患者對患肢外觀較為滿意，感覺功能恢復在4級以上，兩點辨別覺0.5-1 cm，肢體功能最大程度上得到恢復，上肢蛇傷的患者，其對指、對掌及抓捏功能良好。幾乎所有患者對其外觀都比較滿意。

3 典型病例

歐某，男，39歲，主訴：毒蛇咬傷左手掌伴氣促、心悸4 d，于2009年5月19日入院。診斷：1.左上肢毒蛇咬傷并左上肢皮膚潰爛壞死；2.創面感染。患者4 d前被毒蛇“烙鐵頭”咬傷左手掌，傷后左上肢出現腫脹、起泡、糜爛，呼吸急促、心悸、頭暈，在當地市人民醫院治療，病情未見好轉并進一步加重，外院建議患者行截肢治療，患者拒絕并于5月19日下午轉至我院ICU住院治療。入院癥見：抬送入院，神清，精神疲乏，呼吸急促，左上肢皮膚高度腫脹、起泡、糜爛，皮膚顏色呈黑色，約10 cm×50 cm大小，左肩、左胸部壓痛。舌紅，苔黃，脈數。用鑷子檢查可探及廣泛的死腔流膿，呈黃綠色膿液。應用創面封閉負壓引流技術治療，經使用2次后肉芽創面新鮮，行游離中厚皮片植皮封閉創面（圖1F/圖1G），經過以上分步治療后患者恢復良好，現隨訪患者自訴無特殊不適，對左上肢皮膚感覺及功能較為滿意。

4 討論

4.1 蛇毒含有神經毒素、血循毒素、肌肉毒素、蛋白水解酶等，而血循毒素和神經毒素則主要影響血管、肌肉和神經傳導。神經毒素和血循毒素最初是張均昌和李鎮源[4]從銀環蛇(Bungarusmulticinctus)的蛇毒分離純化得到的。毒蛇咬傷引起急性中毒創傷機制有以下幾點：(1)致炎作用：主要是血循毒素的作用，其毒理作用常分為：①引起局部毛細血管和組織損傷與壞死；②引起血凝障礙或溶纖。常造成出血、水腫以及肌肉壞死、血凝失調等[5]。(2)肌毒性作用：毒素中重要的肌毒性成分（PLA），可導致骨骼肌壞死。當人被含血循毒素和神經毒素的蛇咬傷后，局部劇痛，流血不止，迅速腫脹，呈紫黑色，極度水腫，常發生壞死，腫脹快速向上擴展，經6-8 h就可擴展至整個頭部到達頸部，或擴展至四肢到達腰背部，隨后出現局部的潰爛或潰瘍等[6]。當人的手或腳部被毒蛇咬傷后全身癥狀輕重變化較大，在搶救患者生命的同時常常忽略了對局部傷口的處理或處理不當，使手部甚至整個肢體（如典型病例）發生軟組織壞死潰瘍。這主要是毒蛇咬傷手部后蛇毒在人體內對組織細胞直接破壞，使局部的組織缺血、缺氧，局部微循環發生障礙、水腫及血管破壞，組織變性壞死，局部腫脹而引起局部組織缺血壞死而導致潰瘍，處理不當往往使手部功能障礙和(或)肢體殘缺[7]。而此時如用VSD充分的引流出壞死液化的含有毒素的壞死組織，則效果往往較為理想，使患者免除功能障礙和肢體殘廢的痛苦甚至生命危險。

4.2 引流是在機體的某一部位與機體其他部分間或與外界建立開放通道以達到治療目的的外科治療手段，是外科的基本操作之一，正確有效的引流能達到預防感染發生，防止感染擴散，促進疾病康復縮短病程的目的。值得重視的是，盡管目前抗菌藥物非常廣譜和有效[8]，但并不能代替外科引流。負壓封閉引流是目前最為有效的外科引流手段，是一種全方位的引流[9]。傷口周圍的水腫降低了傷口床的血液供應，既不利于傷口愈合又增加了傷口感染的機會。而負壓引流的原理主要是可以使細小動脈擴張形成新的血管床，顯著提高創面血流量去除多余液體，減輕水腫，改善局部血液循環[10-11]。VSD是一種高效引流，體現在全方位，高負壓下被引流區“0積聚”，可及時吸走傷口滲液，防止液體積聚成為細菌培養基，同時傷口被透明防水薄膜封閉可以阻止細菌進入。此外，負壓引流可以吸出傷口局部壞死阻組織、分泌物、細菌等，去除抑制傷口愈合的炎性介質、細胞因子和自由基，保持傷口床潔凈和適當濕度，有利于傷口愈合生長[1]。組織學檢檢查證實，負壓封閉引流的創面淋巴細胞浸潤消退較快，增生期膠原合成出現較早，修復期可見到收縮性纖維合成增強[12]。VSD能調節慢性創面中明膠酶活性，改善創基內微循環，抑制膠原和明膠的降解，增加周圍神經釋放神經肽P物質等。這些可能都是促進傷口早期愈合的因素[13]。如上圖可見使用VSD引流處理的創面肉芽組織新鮮，血供豐富，植皮后成活率大大提高。

4.3 保持引流通暢 治療期間應防止吸引管道在連續負壓吸引后發生塌陷堵管，或因封閉漏氣導致負壓喪失，應使用有一定硬度的引流管或及時更換新管，漏氣時需重新封閉，以免影響治療效果。生物透性薄膜的透氧及透濕性能有限，而且毛囊皮脂腺的細菌會逐漸移到皮膚表面，故需定期消毒皮膚，更換生物透性薄膜。盡管時有引流管堵塞的情況，但因及時護理而發生較少，與術后的多次換藥相比，較為方便。而且蛇傷后患者多有大面積的皮膚缺損，一時難以全面清創縫合，VSD則可以暫覆蓋創面，保護創面，隨時清理創面，為后期的植皮治療提供了便利。

4.4 皮下形成空腔的引流 皮膚及皮下剝脫導致皮下形成空腔時，創面密封應嚴密并保持適當的壓力，使皮膚及皮下與泡沫緊貼以消滅空腔，每次更換泡沫時逐漸將泡沫剪小，并逐漸向外退出，以達到逐漸縮小并最終消滅空腔。

4.5 化膿性感染創面引流 創面嚴重污染情況下，清創后常發生創面感染，嚴重者可引起組織進一步壞死，此時黏稠的膿液及組織壞死脫落可堵塞泡沫的微孔，影響引流效果，此種情況下宜放置帶雙導管引流，定時1根管沖洗1根管引流，以保持引流通暢，并隔3-5 d更換引流泡沫，為節約材料及經費，可將泡沫拔出用生理鹽水清洗干凈去除膿液及壞死組織后再反復應用，每次更換泡沫時清除創面的不健康組織，使創面保持新鮮，促進創面修復[14]。

4.6 創面止血徹底 應用負壓封閉引流時創面止血一定要徹底，因為在創面大量滲血的情況下應用負壓引流會促進創面出血，造成嚴重后果，對創面滲透血難以完全控制的病人宜選用其他引流方法。

總之，VSD在臨床治療中已經取得較滿意的療效，但關于治療蛇傷引起的皮膚肌肉壞死方面的治療尚缺乏足夠的數據和樣本量，仍需要進行更多的臨床觀察，但不可否認，VSD是一項具有廣闊應用前景的新技術，隨著對其深入的研究，必將在多種疾病的治療中發揮重要的作用，值得推廣。

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