急性心肌梗死的早期系統化護理與觀察

李春林

(三亞市人民醫院，海南 三亞 572000)

急性心肌梗死（AMI）是嚴重威脅人類生命的重要疾病，具有較高的發病率和死亡率，我國近年的AMI院內死亡率為10%左右[1-2]。AMI在最初幾天內，急性左心衰竭、心源性休克、嚴重心律失常發病率最高，是AMI早期死亡的主要原因。早期積極救治、護理和觀察對降低死亡率、減少并發癥、促進康復及改善預后具有十分重要的意義。我院自2007年11月至2009年11月對157例AMI患者積極開展早期系統化護理與觀察，改進救治護理觀察措施，取得滿意效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 入院確診的157例AMI患者均符合ESC/ACCF/AHA/WHF2007年聯合發布的全球心肌梗死統一定義診斷標準[3]。男115例，女42例，年齡42-79歲，平均(53.4±10.61)歲。入院時合并心源性休克8例，急性左心衰竭14例，嚴重心律失常5例。有高血壓史39例，糖尿病史20例；血壓升高21例。

1.2 方法 對護理人員進行系統的心血管專業醫療、護理培訓，學習和掌握搶救、治療、護理、觀察、監測技能，并熟練應用于救治、護理、觀察工作；注重訓練和培養護理人員精細、敏銳的觀察分析能力和應急搶救、處置能力；根據檢查、監測、觀察結果對重癥、高危及具有早期危險傾向的患者及時做出準確判斷，對病情、危險度做出評估[4]，并根據評估結果確立系統化護理、觀察方案及搶救重點；迅速開展搶救、治療、護理、觀察和監測，積極實施早期系統化護理、觀察；對危重、疑難病例組織護理會診，及時完善和改進護理方案；救治和預防急性心力衰竭、心源性休克、嚴重心律失常等并發癥，最大限度減少死亡，促進疾病改善和恢復。

2 結果

157 例患者中，1例76歲男性患者伴急性左心衰竭于入院2 h內死亡，另1例51歲男性患者因廣泛前壁心肌梗死并心臟破裂于入院5 h死亡，其他155例患者均恢復出院。入院時合并急性左心衰竭、心源性休克、嚴重心律失常患者均及時控制并恢復。及時發現和處理心功能不全、心律失常、血壓異常等早期危險傾向，可有效防止了休克、心力衰竭及惡性心律失常的發生。

3 護理與觀察

3.1 病情評估，盡早確立并實施系統化護理與觀察方案 根據檢查、監測、觀察結果對病情進行綜合分析，對入院時伴有急性心力衰竭、休克、嚴重心律失常的重癥患者，年齡＞70歲、既往有梗死史、低血壓、血流動力學不穩定、肺部啰音、竇性心動過速、糖尿病等高危患者，伴有頻發、多形、成對或RonT類室性早搏、血壓明顯升高、右心室梗死伴血壓下降、早期心功能不全、血壓下降并脈壓差縮小等具有早期危險傾向的患者，進行危險度評估和分層，確立并積極實施系統、優化、強化、個例化的救治、護理、觀察方案。針對危重患者及疑難護理問題，組織由資深醫療、護理專家參加的護理會診，及時解決危重、疑難問題，促進救治、護理工作持續改進和完善。力求做到實施方案科學、合理，救治護理熟練、迅速、有效，觀察監測嚴謹、準確。努力提高敏銳觀察能力和科學預見能力，注重加強工作責任心及醫護工作的密切協作，確保早期系統化護理與觀察工作的實施。

3.2 緊急救護

3.2.1 迅速建立靜脈通道并采集檢測標本 患者保持平臥，伴急性左心衰竭、肺水腫患者置半臥位。血容量不足的低血壓、休克患者可抬高下肢。立即靜脈穿刺并固定，保持給藥途徑通暢。伴有心源性休克等危重、特殊病例按救治需要增加靜脈通道，使用硝普鈉等血管活性藥及其他特殊藥品、溶栓治療、擴容治療等使用注射泵或輸液泵。準確配置用藥濃度和調節輸入速度。急性左心衰竭、肺水腫患者嚴格控制輸液量及輸液速度。立即采集檢測標本，做心肌標志物、電解質、凝血功能、血糖、腎功等檢查。

3.2.2 立即吸氧 早期以中流量2-4 L/min持續吸氧48-72 h，根據病情、胸痛發作、缺氧情況調節吸氧流量。重癥、高危患者可適當延長吸氧時間。合并急性左心衰竭、肺水腫的患者給予面罩吸氧，必要時氣管插管并機械通氣。

3.2.3 盡早實施再灌注治療 不失時機的實施再灌注治療可有效挽救瀕臨壞死的缺血心肌，顯著降低死亡率，改善預后。密切配合搶救治療，盡速做出診斷和救治準備，爭分奪秒實施溶栓治療和介入治療。避免因診斷和準備工作造成的時間延誤。對收縮壓＞180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓＞110 mmHg的患者使用硝酸甘油或硝普鈉等，控制用藥濃度和調節滴注速度，將血壓快速平穩降至安全水平（150/90 mmHg左右），并盡快改善和糾正心力衰竭、心律失常和休克，為再灌注治療提供盡可能的安全條件。

3.2.4 積極救治和預防并發癥 早期系統化護理與觀察的首要任務就是積極救治護理并迅速改善心衰，糾正休克及嚴重心律失常，降低死亡率、改善預后。迅速做好救治、檢查各項準備及應急準備，立即實施救治、護理。右心室梗死休克者在血流動力檢測下同時給予擴容治療。急性左心衰竭患者立即置座位或前傾位，給予利尿、擴血管、強心及多巴胺等正性肌力藥物，肺水腫伴嚴重低氧血癥者給予人工機械通氣治療。積極糾治心律失常、休克、心力衰竭同時盡早實施經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。對高危患者及具有危險傾向的患者盡早采取積極有效的防治措施，預防心力衰竭、休克、嚴重心律失常等并發癥的發生。

3.3 加強監測、觀察，科學評價療效，及時調整治療

3.3.1 監測和觀察 AMI早期多數患者病情兇險，特別是重癥、高危患者應加強早期監測和觀察。持續心電監護，連續心電圖及血清心肌標志物動態監測，密切觀察神志、意識、心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度、心電ST-T等變化。心源性休克、急性心力衰竭、右心室梗塞伴低血壓患者做血流動力學監測，注重觀察血壓、脈壓差、血氧飽和度、末梢循環、尿量等變化。在監測觀察中及時發現早期危險傾向，并及時處理。

3.3.2 觀察救治效果，及時調整治療 認真觀察救治措施是否達到理想的治療效果，并注意觀察出現的各種不良反應，及時報告以調整治療方案和優化選擇用藥，調整用藥劑量、濃度，準確調節滴注速度。使用硝酸甘油、硝普鈉等血管活性藥物，應注意觀察血壓、心率等變化，適時調整滴注速度，防止血壓過低、心率過快，確保達到良好治療作用。在嚴格控制濃度及速度情況下仍出現血壓明顯下降、心動過緩應注意藥物不良反應并警惕合并右心室梗死可能，及時報告處理。我們曾發現這種病例立即報告而明確診斷合并右心室梗死，得到及時處理。

3.3.3 溶栓、抗凝的護理與觀察 伴有高血壓患者和高齡患者，應穩定控制血壓，嚴密監測凝血、出血化驗指標，認真觀察皮膚、黏膜、注射部位出血、瘀斑，注意監測尿紅細胞。我們的經驗：一旦出現尿紅細胞增多，鏡下血尿是一項敏感的早期指標，一些患者隨后出現皮下瘀斑及牙齦出血。加強尿紅細胞監測，及時發現早期出血傾向，及時報告和處理。對溶栓治療患者應密切觀察溶栓效果，準確判斷是否達到臨床再通指標[5-6]，臨床提示未再通者，迅速報告并急診冠脈造影，立即施行補救性PCI。認真觀察及時發現和處理再灌注性心律失常。

3.4 鎮痛治療的護理與觀察 AMI患者迅速給予嗎啡3 mg靜脈注射，必要時5 min重復一次，總量控制在15 mg以內，達到有效鎮痛。高齡患者及伴有低血壓、心動過緩、高度房室傳導阻滯、慢性肺部疾患呼吸功能不全、右室梗死及下壁梗死伴心動過緩和房室傳導阻滯患者慎用嗎啡，使用杜冷丁、罌粟堿治療。密切觀察鎮痛治療效果及不良反應，用藥后出現低血壓、心動過緩者迅速抬高下肢，立即給予阿托品等治療，出現呼吸抑制立即用納洛酮治療。焦躁不安、睡眠困難患者必要時給予安定等鎮靜劑。

3.5 一般護理

3.5.1 休息與適當活動 血流動力學穩定，無并發癥的患者臥床休息1-3 d，重癥、高危患者及病情尚未平穩的患者臥床時間適當延長，其間禁止患者翻身和肢體用力活動，加強生活護理和舒適護理，保持環境安靜。病情平穩后指導、協助患者開始在床上肢體活動，并逐漸在床上起坐和床邊、室內適量活動。病情恢復良好，鼓勵患者早期適度活動，可解除緊張、焦慮，調節精神、情緒，建立信心，促進康復，預防血栓、壓瘡等并發癥。

3.5.2 飲食與排便 AMI患者需禁食至胸痛控制消失，最初3-4 d進無渣、流質飲食，逐漸過度到半流、軟食至普通飲食，進食應易于消化、低脂和必要的低鹽飲食，糖尿病患者禁用含糖食物。根據出入量及排汗情況鼓勵患者適當飲水。最初1-3 d不必急于排便，并常規使用緩瀉劑及潤腸劑，協助患者床上排便。指導并禁止過冷、過熱、過量進食飲水及暴飲暴食，禁止用力排便，預防心律失常、心功能不全及心臟破裂發生。

[1]楊艷敏,朱 俊,譚惠瓊,等.中國ST段抬高的急性心肌梗死臨床特征及治療現狀[J].中華醫學雜志,2005,85(31)：2176-2182.

[2]郭麗君,何立蕓,高 煒.急性心肌梗死院內死亡患者臨床特征分析[J].中華心血管病雜志,2005,33(1)：42-45.

[3]Thygesen K,Alpert JS,White HD,et al.Universal definition of myocardial infarction[J].Eur Heart J,2007,28(20)：2525-2538.

[4]中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會,中國循環雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2001,29(12)：710-725.

[5]中華心血管病雜志編委會.急性心肌梗死溶栓治療參考方案[J].中華心血管病雜志,1996,24(5)：328-331.

[6]急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療中國專家共識組.急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療中國專家共識(2009年版)[J].中華內科雜志,2009,48(10)：1408-1417.