Avastin玻璃體內注射聯合光凝治療早產兒視網膜病變的觀察及護理1)

宋湘梅,王艷麗,郭金蓮,張國明,唐 松

早產兒視網膜病變(retinopathy of prematurity,ROP)是一種發生于早產、低體重伴或不伴有吸氧史的新生兒視網膜血管增殖性眼病[1]。該病可在患兒出生后2個月～3個月迅速發展為牽引性視網膜脫離,導致患兒低視力甚至失明,占兒童致盲率的6%～18%。目前,防治ROP的主要策略是對高危新生兒進行早期篩查,并對閾值或閾值前病變進行光凝或冷凝治療。2005年,在新的ROP國際分類標準中,補充了一類特殊類型的ROP,即發生于極低體重新生兒中的惡性程度更高的后極部視網膜病變(aggressive posterior ROP,AP-ROP) ,AP-ROP對常規光凝或冷凝治療反應差。有學者報道,即使在早期實施視網膜激光或冷凝治療,仍有58%的I區ROP病人在3.5年內發生視網膜全脫離[2]。Avastin是血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)單抗,通過與內皮細胞表面的VEGFR1和VEGFR2受體結合,使內源化VEGF的生物活性失效,抑制內皮細胞有絲分裂,減少血管通透性,從而阻斷新生血管的形成。目前已廣泛應用于眼部新生血管性以及滲出性病變的治療[3],但在 ROP方面的研究卻罕見報道。我們采用Avastin聯合光凝治療AP-ROP 及 4A期 ROP病例,現將治療觀察及護理體會報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2008年3月—2009年11月門診發現的AP-ROP或4A期ROP,應用傳統激光光凝術不能控制或初治無法進行光凝術者,共8例16只眼,其中男4例,女 4例;胎齡28.6周±1.3周;出生體重1180.0 g±268.6 g;順產 7例,剖宮產1例;單胎7例,雙胎1例。

1.2 方法

1.2.1 光凝方法 均采用表面麻醉。激光光凝采用半導體810 nm波長激光(法國 BVI光太公司生產),應用雙目間接檢眼鏡激光輸出系統(激光適配器為法國BVI光太公司產品,雙目間接檢眼鏡為德國HEINE公司產品)對患眼周邊視網膜無血管區進行光凝。能量大小以光斑強度使視網膜產生灰白反應為宜,曝光時間0.2 s,使用近融合光斑(即每一光斑之間相隔半個光斑距離),中周部視網膜一般可直接光凝,而周邊部視網膜通過頂壓鞏膜后進行光凝。手術后局部使用激素和散瞳滴眼液、眼膏1周。

1.2.2 Avastin玻璃體內注射 表面麻醉后,用0.1%碘伏沖洗結膜囊,于顳下方角膜緣后1.0 mm～1.5 mm平行于眼軸進針,將Avastin 1 mg注入玻璃體內,氧氟沙星眼膏包眼,術后用氧氟沙星滴眼液消炎,復方托吡卡胺眼水、1%阿托品眼膏散瞳。

2 結果

8例16 只眼中,6例12只眼為AP-ROP,2例4只眼為4A期ROP。13只眼進行了Avastin玻璃體內注射聯合光凝,其中6只眼先行光凝后再行Avastin玻璃體內注射,7只眼先行Avastin玻璃體內注射后再行光凝術,3只眼只進行了Avastin玻璃體內注射。本組術后隨訪1個月～8個月。16只眼中15只眼病變控制,1只眼最終因牽引性視網膜脫離進行了玻璃體手術。手術中和手術后所有患兒全身情況良好,未見全身藥物不良反應,未發現角膜燒傷、白內障、眼前段缺血等并發癥。

3 護理

3.1 術前健康教育 患兒家屬在門診健康教育室接受專科護士給予的健康教育,內容包括病情介紹、圍術期注意事項、用藥方法。協助醫生詳細介紹Avastin在眼科的應用、預期的效果、可能存在的風險。完善各項術前檢查,由新生兒科醫生對患兒進行術前全身情況的評估。

3.2 術前準備 鎮定聯合表面麻醉者術前1 h～2 h禁食。防止患兒術中因哭鬧引起嘔吐而發生窒息,術前1 h應用美多麗滴眼液充分散瞳,15 min 1次,共4次。每次滴眼后用棉簽按壓淚囊區5 min,減少藥物經淚道流入鼻咽部,再由鼻咽黏膜吸收引起的毒副反應。瞳孔強直的患兒手術前2 d應用阿托品眼膏散瞳。除按壓淚囊區外,還需給患兒多喂些溫開水。并向患兒家屬解釋患兒可能會出現面紅、心率輕度加快等副反應,停藥后即可消失[4]。

3.3 術中配合 調節層流手術室內濕度50%～60%,溫度24℃～26℃,注意保暖。給予低流量吸氧,心電監護。給予5%愛爾卡因眼藥水滴術眼作表面麻醉,5 min 1次,共3次。手術過程中使用小兒專用開瞼器開瞼。護士用手固定好患兒頭部,要掌握好力度,不宜壓迫耳郭。另外,醫護人員要做好職業防護,佩戴防護鏡,以免激光誤傷眼睛。協助醫生抽藥,核對藥名、劑量。

3.4 術后護理 術后予以抗生素眼膏包眼,注意眼部衛生。小兒易哭鬧,若眼墊潮濕及時更換。待麻醉完全清醒后根據患兒的情況給予少量多次喂食并逐步過渡到正常飲食。

3.5 術后健康教育 介紹出院后的注意事項,給予用藥指導,教會患兒家屬正確滴眼藥水、涂眼藥膏的方法,強調定期復查的重要性,告知患兒家屬如何預約眼科ROP門診以及每次復診的時間。

4 討論

4.1 ROP的病變特點 ROP是引起兒童失明的重要原因[5],傳統上認為預防和治療ROP的關鍵是對高危早產兒進行規范眼底篩查,并對閾值或閾值前I型ROP及時進行光凝或冷凝治療。AP-ROP 是2005國際ROP分類委員會提出的一種新型ROP,其典型特點是病變位置靠后、邊界欠清楚、附加病變突出,其最常見于Ⅰ區,少數可以出現在Ⅱ區。視網膜病變發展早期表現為全部4個象限后極部血管的怒張和扭曲,在這種ROP的類型中很難區分動靜脈。同時,在視網膜血管區和無血管區的接合部有時可見出血。AP-ROP 的另外一個重要特點就是病變并不是傳統的由1期向3期發展,可以直接發展為閾值期或閾值前期ROP。據報道,AP-ROP 光凝和冷凝治療的成功率約50%,Avastin玻璃體內注射可明顯提高ROP治療成功率。文獻報道,單純Avastin玻璃體內注射或聯合光凝治療ROP的成功率高達94%～100%[6-8]。

4.2 治療機制 Avastin玻璃體內注射治療ROP的機制源于VEGF是目前已知作用最強的促血管新生因子。生理狀況下血管生成促進因子和血管生成抑制因子之間維持平衡,新生血管的形成歸因于此平衡的破壞,其中VEGF是重要的始動因素。因此,阻斷VEGF的作用成為當今國內外抗新生血管研究的熱點和重點?？筕EGF單抗Avastin生物制劑是一種新型的抗VEGF人源化單克隆抗體,其抗新生血管的主要機制為阻止VEGF與內皮細胞表面的VEGFR1和VEGFR2受體結合,使內源化VEGF的生物活性失效,抑制內皮細胞有絲分裂,減少血管通透性,從而阻斷新生血管的形成。最初Avastin聯合氟尿嘧啶用于治療轉移性結腸癌、直腸癌。目前Avastin已經廣泛應用于直腸癌、乳腺癌、肺癌、腎癌的臨床治療。自從2005年5月起開始用于眼部新生血管性以及滲出性病變的治療,Spitzer等[9]認為Avastin主要是抑制脈絡膜內皮細胞的增殖。眾多學者也將其應用于眼部新生血管性疾病的治療,如角膜新生血管、難治性青光眼、視網膜靜脈阻塞、增生型糖尿病視網膜病變、視網膜下新生血管膜、增生性玻璃體視網膜病變的臨床與實驗研究[10]。同國外文獻相同,本研究顯示了Avastin在治療ROP方面的肯定作用。但Avastin作為非眼科適應證用藥,仍有諸多不良反應尚未發現,應慎重開展治療ROP項目。

4.3 護理要點 ①術前充分散瞳。瞳孔散大不理想除了影響術中觀察眼底,容易造成激光“遺漏區”外,還容易造成術中激光損傷虹膜、引起前房出血等并發癥。一般選擇快速、短效散瞳滴眼液美多麗即可,但附加病變明顯散瞳困難者最好術前2 d開始用1%阿托品眼膏。②術中協助醫生抽藥,因用量少,宜選擇

1mL注射器,并反復仔細核對藥名、劑量。為減少污染及防止藥物性質發生變化,應現配現用。③術后預防感染。雖然術后反應較輕,但仍需抗生素、激素和睫狀肌麻痹劑局部應用。由于患兒本身結膜囊容積小和術后眼瞼腫脹,滴眼液和眼膏都不容易有效進入,這可能需要2名護士,1名護士用2根棉簽輕輕撐開眼瞼,1名護士迅速施藥,十分困難者可以應用小兒專用開瞼器協助。④出院前教會病人家屬正確的上藥方法非常重要。

[1] Gilbert C,Rahi J,Eckstein M,et al.Retinopathy of prematurity in middle-income countries[J].Lancet,1997,350:12-14.

[2] Flynn JT,Chan-Ling T .Retinopathy of prematurity:Two distinct mechanisms that underline zone 1 and zone 2 disease[J].Am J Ophthalmology,2006,142:46-59.

[3] 李曉,王雨生.玻璃體內注射Avastin治療年齡相關性黃斑變性的研究進展[J].眼視光學雜志,2009,11(4):309-312.

[4] 賴小玲.早產兒視網膜病變的早期篩查隨訪和護理配合[J].護士進修雜志,2008,23(5):441.

[5] 宋湘梅,郭金蓮,劉玉琦.人性化服務在早產兒視網膜病變?？崎T診中的應用[J].全科護理,2010,8(1A):30-31.

[6] Mintz-Hittner HA ,Kuffel RR Jr.Intravitreal injection of bevacizumab(avastin)for treatment of stage 3 retinopathy of prematurity in zone I or posterior zone II[J].Retina,2008,28(6):831-838.

[7] Quiroz-Mercado H ,Martinez-Castellanos MA ,Hernande-z-Rojas M L,et al.Antiangiogenic therapy with intravitreal bevacizumab for retinopathy of prematurity[J].Retina,2008,28(3 Suppl):19-25.

[8] Lalwani GA,Berrocal AM,Murray TG,et al.Off-label use of intravitreal bevacizumab(Avastin)fo r salvage treatment in progressive threshold retinopathy of prematurity[J].Retina,2009,29(1):127.

[9] Spitzer MS,Wallenfels-Thilo B ,Sierra A,et al.Antiproliferative and cytotoxic properties of bevacizumab on different ocular cells[J].Br J Ophthalmol,2006,90(10):1316-1321.

[10] Micieli JA,Surkont M,Smith AF.A systematic analysis of the offlabel use of bevacizumab for severe retinopathy of prematurity[J].Am J Ophthalmol,2009,148(4):536-543.