護理文書中存在的安全隱患及防范對策

武金石,史星宇

隨著我國法律法規的不斷健全,新的《醫療事故處理條例》的頒布實施,明確了護理記錄是病歷的重要組成部分,并以客觀資料作為法律文件,為護患雙方提供法律保護及舉證依據[1]。護理文書記載了病人住院期間治療和護理的全過程,在醫療事故和糾紛處理中具有重要的法律意義。因此,在臨床護理工作中,護理文書記錄必須達到客觀、真實、及時、準確、全面的標準。護理文書質量的優劣直接反映了護理質量的高低,也反映了醫院的整體水平。所以規范護理文書書寫,減少護理文書缺陷,提高護理人員法律意識,對加強護理文書書寫具有重要的意義。筆者隨機抽取2008年3月—2009年3月出院的1 250份終末質量檢查的護理病歷進行了回顧性總結,對護理文書中發現的問題和安全隱患進行了分析并探討對策,以提高護理書寫質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2008年3月—2009年3月我院出院病歷1 250份,其中內科系統730份,外科系統520份。

1.2 方法 根據衛生部病歷書寫規范和山西省衛生廳病歷書寫規范及我院護理文書質量評分標準對1 250份病案進行回顧性的終末質量檢查總結(以體溫單、醫囑單、護理記錄單、重癥護理記錄、手術護理記錄為重點)。

2 護理文書存在的主要問題

2.1 體溫單 生命體征是評價生命活動質量的重要征象,也是護士評價病人身心狀態的基本資料。體溫單是醫囑和確定治療措施的重要依據之一,具有法律依據[2]。主要問題:①描記不完整。楣欄項目填寫不全,體溫、脈搏、呼吸未記錄或時間記錄不準確,與醫療記錄不一致。②繪制失真或遺漏。如虛填體溫、脈搏、呼吸;漏寫入院、出院、轉入轉出、死亡時間;未記錄血壓、體重;物理降溫后無記錄顯示;對體溫不升、特殊用藥、藥物過敏等漏記及記錄不規范現象。

2.2 醫囑單 護士執行長期醫囑的正確性,反映重癥病人用藥及護理措施的準確及時性,是重要的護理記錄項目,也是重要的用藥舉證依據。由于重癥病人治療搶救過程復雜,口頭醫囑或補記醫囑等原因,容易出現漏洞,檢查發現存在的問題較多。主要問題:①醫囑漏簽名的現象,執行藥物皮試、抽血項目后缺執行時間及簽名,導致醫囑不知是否執行。②醫囑執行不規范:按規定口頭醫囑是在搶救病人及手術等緊急情況下執行,但在臨床工作中存在濫用口頭醫囑的現象。③醫囑記錄單中轉抄醫囑格式不符。④醫囑單筆誤。如誤把mg寫成g,經調查發現只是誤寫,注射卡上沒寫錯,用在病人身上的治療劑量是對的。若病人發生病情變化,家屬以此追究責任問題,造成醫療糾紛,甚至要負法律責任。

2.3 手術護理記錄單 記錄內容不完整、有漏項,手術所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內醫療器具的標志未貼于記錄單背面;手術中追加的器械、敷料未及時記錄;器械護士、巡回護士未在記錄單上簽全名或漏簽名,術畢巡回護士未將記錄單放于病歷內一同送回病房。

2.4 一般護理記錄單 一般護理記錄單記錄病人病情動態,其中存在的問題有:①記錄缺乏動態病情觀察,對病情變化隨時記錄理解不夠。如體溫單上顯示病人體溫突然升高,一般護理記錄單上并未記錄病人出現發熱,護士采取了哪些措施、降溫效果等。②記錄缺乏客觀性。護理記錄不能完全如實地記錄護理行為,準確反映病情變化。護理記錄內容沒有突出護理專業的特點,多數護士記錄的內容為病人的病情以及醫囑的內容,容易造成醫療內容重復,另一方面采取護理措施后,護理效果及觀察到的病情在護理記錄中未完全如實地記錄,護理記錄不能準確地描述護理行為。③記錄缺乏完整性。一份完整的護理病歷應該反映病人整個住院過程的病情轉歸。在實際工作中護士往往忽視了這一點,如全身麻醉術后病人回病房,接班護士記錄中有“手術完畢回病房”“麻醉未清醒”,但在下一班的記錄中并未記錄病人什么時候清醒等。④記錄缺乏準確性。護理文書記錄的內容要符合病人診療護理的實際過程,表達事實狀態準確,語言上符合邏輯,內容符合病人診療護理的實際過程。而在抽查中發現,記錄24 h尿量的病人,沒有具體準確的尿量記錄。還有數據不準確,如“血壓偏低”“出血量較多”等描述,沒有具體的血壓數值、出血量等的準確描述。⑤記錄缺乏及時性。往往只顧及執行醫囑而忽視了及時記錄病情的變化。漏記現象時有發生,對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄不全或漏記,護士不能全面、準確、及時地反映醫務人員對病人搶救與診療護理的全過程,而有延誤病人搶救和治療的嫌疑。⑥書寫不規范,字跡欠清楚,有涂改。衛生部和國家中醫藥管理局制定的《病歷書寫基本規范(試行)》中規定嚴禁涂改偽造病歷資料[3]。有的護士為了保證頁面的整潔用刀片刮去原有字跡或重新抄寫,尤其是對一些關鍵詞或重要數字的涂改,給人的印象是企圖改變或隱匿信息,在醫療事件有爭議時,存在著舉證不利的缺陷。

2.5 重癥護理記錄完整性欠缺 檢查中發現危重護理記錄單實際工作中反映的是一個出入量情況記錄單,沒有客觀記錄病人24 h內的病情變化及護理措施和效果,體現不出?？频奶攸c。有的危重病人護理記錄中只有病情記錄卻無處理措施,或有病情、有措施記錄,但無效果觀察的記錄。

3 存在安全隱患的原因分析

3.1 管理因素 ①護理文書質控工作流程不夠完善,制度不夠健全;②質控組人員忙于完成日常的治療護理工作,不能對護理文書及時全面督查;③責任心不強,怕得罪人,對存在的護理文書缺陷視而不見,只等護士長督促改進;④護理文書的質量控制環節及制度不健全,關鍵質量環節尤其是?？谱o理質量體現不明顯。

3.2 護士因素 ①護士法律意識、自我保護意識和證據意識薄弱,忽視病歷書寫重要性和嚴謹性的認識;②護理記錄字跡不清、涂改、錯別字、漏簽名、代簽名,影響病歷的真實性和可信性;③醫護缺乏良好溝通致使醫護記錄不一致,如意識、瞳孔變化、搶救時間、病情變化時間記錄不一致,還有醫護雙方收集病人基本資料過程中信息來源的誤差。④護理人員不足,工作量大,未能及時書寫護理記錄或機械性地抄寫醫生的病情記錄,出現補記、漏記、重復記現象,容易出現失誤;⑤記錄治療性措施多,忽視觀察護理措施的記錄,如未記錄實施各種措施后的效果、評價、疾病知識、安全知識宣教等;⑥部分護理人員的專業素質和文化素質、書寫語言表達能力較差,未掌握護理文書的書寫規范和要求,不能較好應用醫學術語準確地記錄病情。在觀察病情和書寫護理病歷時抓不住重點,致使病情描述含糊不清,醫學術語使用不當,存在語法錯誤、語句不通順、語言組織能力差等現象,少數護理人員書寫錯誤時仍在原錯處修改,造成非故意涂改。

4 防范對策

4.1 加強法律法規學習,進一步提高自我保護意識 采用多種形式組織護理人員認真學習《醫療事故處理條例》及護理文書書寫質量標準。通過舉辦各種專題講座,提高護理人員專業理論知識,使全體護理人員明確護理記錄中潛在的法律問題及護理記錄在舉證責任倒置中的重要性,增強護理人員對護理病案書寫質量的認識,書寫護理記錄時做到護理記錄的客觀、真實、準確、及時、完整,加強醫護溝通,避免醫護記錄中的不相符,強化法律意識,確保護理文書的科學性,使護士自覺地從法律的高度規范護理文書書寫,提高護理病歷內涵質量。

4.2 加強護士書寫護理文件的規范培訓,提高護士整體素質護理文書存在的潛在法律責任問題大多是由于護士書寫不規范造成的缺陷,護理人員在醫療糾紛中可能承擔本可以避免的法律責任。由于年輕護士缺乏護理文書書寫基本功,使護理文書有價值的部分得不到有效提取,影響了對病人信息記錄的準確性。在發生糾紛時常使舉證被動無效[4]。為規范護理文書書寫,鼓勵年輕護士參加各種學歷的教育培訓,注重對新理論、新知識、新技能的學習,使護士的法律意識、文化修養和專業素質得到全面的提升。定期對各級各類人員進行“三基三嚴”、基本技能規范培訓及考核,護理部還組織各科護士長、質控員進行學習,培訓有關的書寫內容。根據本院的實際情況制訂出符合本院規定的護理文書書寫規范,以及體溫單、醫囑單、護理記錄單、重癥護理記錄、手術護理記錄書寫格式或模板,從根本上規范了護理文書記錄,提高了護士整體素質。

4.3 加強護理文書的質控環節管理,嚴格執行工作流程 為了提高護理文書書寫質量,實行三級質控,建立健全各項護理規章制度和操作流程,突出質量管理,以標準為法規,進行全過程控制。做到由負責護理文書書寫質量質控護士按標準對科室各種護理記錄嚴格進行檢查,發現問題及時糾正,把好記錄內容的準確性、真實性和及時性的質量關。護士長日查:對病區的護理文書進行審閱,把好護理文書的完整性、客觀性質量關;護理部組織護理質控小組進行周查和隨機抽查,及時發現不合格護理病案,并對存在的問題進行分析整改,把環節質量與終末質量檢查有機結合,貫穿于整個醫療護理活動中,把好全面質量關,建立質量考核獎懲激勵機制,確保護理文書合格。

4.4 加強醫護溝通,達到醫療護理記錄的一致 護士要做到密切觀察病情,及時、認真做好記錄,書寫力求準確、完整;病人病情變化時,及時通知醫生,并做好記錄,尤其是危重病人搶救時,搶救后補寫搶救記錄,對病情變化的情況及時間的描述要醫護記錄一致。護士在發現醫生的記錄與自己不一致時,應找醫生予以核實,避免醫護記錄不符。平時應注意醫護間的信息溝通,多接觸病人,了解病情及診療經過,掌握治療方案,以便在護理過程中進行宣教。醫護間協調一致,避免醫護記錄的差異。

綜上所述,防止和杜絕護理文書中的安全隱患是護理工作中一項長期艱巨的任務,依賴于管理者的重視和護士群體防范意識的增強。通過對護士加強法律知識學習,組織護理文書書寫規范培訓,嚴格質量監控,加強醫護溝通,達到醫療護理記錄的一致,使護理文書內容逐步完善,書寫質量逐步提高,最大限度地減少了護理文書書寫缺陷的發生[5]。同時也有利于護士素質的提高,有效減少因護理文書而引發的不必要的醫療糾紛[6],從而全面提升醫院的醫療、護理水平。

[1]國務院.醫療事故處理條例[M].北京:中國法制出版社,2002:3.

[2]溫露月,何鳳貞.精神科護理文件書寫缺陷法律問題探討[J].現代臨床護理,2003,2(4):50.

[3]衛生部醫改司.《醫療事故處理條例》及《配套文件匯編》[M].北京:中國法制出版社,2002:1.

[4]吳美福,齊艷.護理部對落實《病歷書寫基本規范》的做法與體會[J].中國實用護理雜志,2004,20(6A):48.

[5]剛海菊,黃莉,張華清.護理記錄書寫質量控制的研究進展[J].全科護理,2010,8(1A):61-62.

[6]趙瓊.危重病人護理記錄缺陷分析及對策探討[J].全科護理,2010,8(5C):1378-1379.