表格式護理記錄單在大批量白內障防盲手術中的應用1)

鐘玉紅,溫桂梅

我院是中山市白內障復明手術定點醫院之一,在每年的白內障防盲治盲活動中,往往短期內集中進行大量的白內障復明手術,病人住院時間短,周轉快,出入院人數多。表格式護理記錄單采取表格記錄的方式,形成指引式的陳述,由責任護士負責實時書寫,減輕了護士的書寫負擔,規范了專科護理行為[1]。我院從2007年3月建院之初起,依據 2003年《廣東省病歷書寫規范》自行設計了白內障手術表格式護理記錄單并應用于大批量的白內障防盲手術中,2009年依據廣東省衛生廳主編的《臨床護理文書規范》(專科篇)的要求,作了進一步的完善,使用至今,效果滿意。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2007年3月我院開業至今所有的白內障手術病人,共 2 456例。

1.2 表格式護理記錄單的設計原則 遵循護理記錄不僅是實際護理工作的記錄,也是操作性護理記錄的原則。設計時必須遵照法律法規的要求,強調對專科護理及其相關文書表達的規范[1]。對工作有指導、監督和約束作用,保持護理的整體連貫性及動態適時性,做到快捷、省時、實時記錄。

1.3 表格式護理記錄單的設計 根據大批量白內障手術病人住院時間短(平均2 d或3 d)、周轉快及白內障手術專科護理的特點,設計首次護理記錄單、術前準備單、手術安全核對單、術后護理單、手術護理記錄單、出院護理記錄單等6種白內障手術表格式護理記錄單。

1.3.1 首次護理記錄單 首次護理記錄單是在病人入院時護士對其進行的首次全面評估和提出護理重點的護理記錄,要求在本班內完成。內容包括病人個人資料、生命體征、心理狀況、生活能力、病史、視力、眼壓、眼科手術史等眼部情況,入院指導、病人安全、護理交班重點以及提醒醫生予以關注和提醒家屬予以關愛的事情。由責任護士在相應欄目內用打“√”和填寫數據與文字的方式填寫。

1.3.2 術前準備、術后護理單 術前準備單和術后護理單設計在同一張表單上。術前準備單是為病人所做全部術前準備工作的綜合記錄,包括術前醫囑及護囑執行、核對和術前病人交接3個部分[1]。內容包括核對醫囑、手術通知單及手腕標識帶,確保病人身份、手術名稱、眼別標記的正確;病人生命體征、身體各項輔助檢查、人工晶狀體度數的測量、術眼淚道沖洗、結膜囊沖洗及散瞳、手術同意書的簽署等術前準備情況,由病區護士執行,并在相應的欄目內打“√”和填寫數據的方式填寫,完成后簽名。術前病人交接工作是在手術前由病區護士和手術室護士交接病人時完成,雙方簽名確認。術后護理單重點記錄手術名稱、麻醉方式、病人返回病室時間、生命體征、術眼情況、術后康復指導和對護理的需求等情況。

1.3.3 手術安全核對單 手術安全核對單是在手術開始實施前,由手術醫生、巡回護士根據病人手腕標志帶、病人病歷、手術通知單等對手術病人身份及手術眼別、人工晶狀體度數、手術同意書等進行術前最后確認和核對,無誤后由巡回護士在相應的欄目內打“√”表示,手術醫生、巡回護士簽名確認后方可開始手術,防止手術病人、眼別、人工晶狀體度數發生錯誤,確保手術安全。

1.3.4 手術護理記錄單 手術護理記錄單是指巡回護士對手術病人術前一般情況、手術日期、手術名稱、術中護理情況、滅菌包檢測合格、人工晶狀體等情況進行記錄,巡回護士在相應欄目內用打“√”和填寫數據與文字的方式根據實際情況填寫并簽名。人工晶狀體標志粘于手術護理記錄單上,由手術醫生確認并簽名。

1.3.5 出院護理記錄單 出院護理記錄包括出院小結和出院指導,其內容包括入院日期、入院診斷、手術日期、手術名稱、術眼恢復情況、出院日期及出院指導等。責任護士在相應的欄目內填寫并簽名。

2 結果

2.1 臨床使用滿意度 在大批量的白內障防盲手術病人住院過程中,使用自行設計的6種表格式護理記錄單,確保了護理書寫的規范化及標準化,突出了專科特點,其指引式的書寫方式對新入職和輪崗的護士幫助尤其大,有效縮短了書寫時間,提高了護理水平和效率[2],起到了預防和杜絕護理差錯事故發生的作用,確保了醫療、護理安全。

2.2 病人滿意度 從2007年3月建院起,每月以電話回訪的形式對病人進行滿意度調查,在白內障防盲治盲活動開展過程中,每月病人滿意度均達到99%以上。

3 小結

我院是成立3年的眼科專科醫院,90%的護士在入職時不具備眼科護理知識,如何讓他們盡快適應工作,在大批量的白內障防盲手術護理中避免差錯發生,保證病人醫療安全,除了做好護士崗前培訓外,制訂眼科護理指引,表格式護理記錄單就是其中的一種制度。其框架式的結構,對“做”和“記”有很強的指導和約束作用,護士應該做的記錄單上一目了然,起到指引、提示和督促作用[3]。表格式護理記錄單因其省時、清晰、簡潔、便于適時記錄特別適合手術科室使用[4]。在大批量的白內障防盲手術病人住院過程中,使用表格式護理記錄單的護理干預策略,對于優化護理工作流程、保障病人安全是行之有效的方法之一。

[1]陳偉菊,彭剛藝.臨床護理文書規范(專科篇)[M].廣州:廣東科技出版社,2009:2;51;313.

[2]任定玉,韓智云,朱大茹.護理記錄存在的問題及表格式記錄單的設計應用[J].全科護理,2009,7(6):1559-1561.

[3]楊悅,翟東進.表格式一般護理記錄的設計和應用效果[J].護士進修雜志,2010,25(1):33-34.

[4]剛海菊,黃莉,張華清.護理記錄書寫質量控制的研究進展[J].全科護理,2010,8(1A):61-62.