1例自體腎移植病人護理體會

戴旻暉,李 思

1 病例介紹

病人,女,22歲。因頭 痛、血壓 高 40 d入 院,入 院 時24 h尿 量2 100 mL,血壓220/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心電圖、胸部 X線片均正常,血常規、尿常規無異常,血肌酐86 μ mol/L,紅細胞沉降率(ESR)18 mm/h,B超、螺旋 CT血管成像(CTA)、數字減影造影術(DSA)示:右腎動脈閉鎖。腎動脈狹窄、閉鎖常由動脈粥樣硬化、纖維肌性發育不良及大動脈炎引起,臨床上常表現為難治性高血壓及腎功能進行性減退。目前最有效的治療方法是腎動脈支架植入、內膜切除、旁路搭橋和自體腎移植術。病人因右腎動脈閉鎖且閉鎖處靠近腎盂并伴有腎性高血壓,經血管外科、泌尿外科及移植科會診后決定給病人行右側自體腎移植術,于2008年12月成功為其實施了自體腎移植術,取得了滿意的效果。現將術中的護理體會報告如下。

2 手術方法簡介

全身麻醉后取左側臥位,經腰大肌切口行右腎切除后即行動脈插管斷端腎保存液(HC A 離體腎保存液)低溫灌注(0 ℃～4℃)保護,灌注高度80 cm,灌注量500 mL,灌注好后即行修腎術,修腎方法與傳統異體腎移植手術相同。然后取右側下腹部斜切口完成自體腎移植術,腎動脈與髂內動脈端端吻合,腎靜脈與髂外靜脈端側吻合,輸尿管與膀胱吻合并留置7號雙J管。

3 護理

3.1 術前訪視 首先介紹手術相關情況,然后進行手術體位指導,最后認真聽取病人及家屬對手術的要求及術中需要醫務人員注意的事項。交流時應根據病人及家屬的文化層次,選擇適合的交流方式,仔細傾聽病人及家屬的訴說并告訴他們,對他們的意見及要求,醫護人員一定會認真考慮,請他們放心。

3.2 術中護理

3.2.1 心理護理 病人因年輕就患有難治性腎性高血壓,心理負擔很重,既擔心手術費用,又害怕手術失敗,出現焦慮、恐懼等負性心理,護士在術前對病人進行開導式心理減壓:講解手術步驟、手術的必要性、手術的效果、手術環境等;針對病人的疑問逐一講解;告訴病人從麻醉開始到蘇醒的全過程護士都會陪在她身旁。術中病人清醒時,每做一項操作,都與病人進行交流,消除病人的緊張、恐懼心理,使其精神愉悅地接受手術。

3.2.2 手術間的選擇 良好的無菌手術環境是腎移植手術成功不可缺少的一個環節[1],為此選擇了最大的手術間,避免修腎時手術人員過于密集導致手術間細菌增加,增加感染幾率,術中減少人員流動,嚴格控制參觀人員,隨時關手術間的門。

3.2.3 輸液管理 為病人開放兩條靜脈輸液通路,避開病人將要進行移植側的右下肢,以免術中吻合動脈阻斷髂動脈血管時影響血液回流。術中保持輸液通暢,一條通路由麻醉醫生掌握輸液的種類,另一條通路根據移植的流程及手術進度配備藥物,保證輸液的量和速度,維持術中血壓平穩。因病人手術時間長,手術范圍大,術中有一定的失血,在循環開放前如果用一般的液體擴容,有可能會導致循環開放后腎灌注不足,泌尿排泄功能恢復減慢。據報道,移植腎血流開放后動脈壓必須維持或略高于術前水平,使移植腎有足夠的濾過壓,這將有利于其泌尿排泄功能的恢復[2]。腎移植的關鍵時期主要是腎血管吻合的10 min～20 min以及阻斷鉗開放之后,需要維持適當的血壓水平,才能使移植腎獲得合適的灌注,及早恢復功能[3]。因此,在移植腎動脈和靜脈開放前,輸液以膠體和全血為主,使病人的血壓維持在基礎血壓水平,以利于循環開放后腎臟快速泌尿,該病人在循環開放后3 s內即來尿,確保了手術成功。

3.2.4 人文關懷 病人入室后,護士面帶微笑相迎,取得病人的合作,消除其顧慮,使病人有親切感,體會到護士發自內心的關懷。術中用加溫毯給病人保暖,裸露部位蓋好衣被,眼部用輸液貼蓋好,術中輸液時應用加溫輸液器,病人的頭部用消毒布巾包蓋,以縮短蘇醒時間。送病人回病房時注意給病人穿好衣服,蓋好棉被,過床時輕搬輕放。

3.2.5 移植腎的保護 待移植的腎臟切下灌注并修好后,在腎臟的表面覆蓋碎冰屑,然后用專用塑料袋裝好,置于冰盆里面。移植時,只需在腎臟的表面加碎冰屑,避免了術中持續對移植腎加冰水所致體溫的降低;進而避免了低體溫致腎動脈痙攣而影響移植腎泌尿功能的恢復。

4 小結

自體腎移植因手術時間長,風險大,要求護士必須具備豐富的臨床經驗和熟練的配合水平,提前熟悉手術過程,確保手術順利進行,避免由于術中護理配合不當導致手術失敗的現象發生。

[1]張亞妮.首例活體腎移植術的術中配合及護理[J].護士進修雜志,2000,4:278-279.

[2]于軍,景桂霞.腎移植術的圍麻醉期管理[J].實用醫技雜志,2005,12(4):1033-1035.

[3]Venctz JP,Pascual M.Ncw trcaments for acutc humoral rejection of kidney a llog rafts[J].Expert Opin Investig Drugs,2007,16(5):625 633.