“一站式”雜交技術治療冠狀動脈多支病變病人的圍術期護理

官雪燕,尚淑芬

“一站式”雜交技術治療冠狀動脈多支病變病人的圍術期護理

官雪燕,尚淑芬

雜交技術治療冠狀動脈多支病變是指基于外科醫生和內科介入醫生的緊密配合,將微創冠狀動脈旁路移植術與經皮冠狀動脈介入治療(PCI)相結合,通過微創冠狀動脈旁路移植技術(MIDCAB)將左乳內動脈(LIMA)移植到前降支(LAD),分期或同期通過導管介入技術(PTCA或者植入支架)治療右冠狀動脈或者左旋支等非前降支病變。限于手術室條件,以往冠心病雜交手術一般分期實施,隨著整合了介入影像設備和常規外科器械的“一站式”雜交手術室的出現,使得同期雜交技術常規開展成為可能。我院于2007年6月—2008年5月成功應用“一站式”雜交技術治療冠狀動脈多支病變35例冠心病病人,取得良好效果。現將其術后護理總結報道如下。

1 臨床資料

2007年6月—2008年5月我院有35例冠狀動脈多支病變病人接受“一站式”雜交技術再血管化治療。其中男33例,女2例,年齡 43歲～81歲(63.46歲±9.15歲)。術前有冠心病家族史4例,高脂血癥12例,高血壓病20例,腦血管病2例,腎功能不全1例,左心室射血分數(LVEF)43%～79%(62.09%±7.40%)。冠狀動脈造影示：2支病變11例,3支病變24例,其中左主干病變9例,平均每例2.94支。35例病人中,34例順利進行“一站式”雜交手術,1例病人因PCI時已經置入2枚藥物洗脫支架(DES),但因鈍緣支夾層形成而轉為體外循環下冠狀動脈旁路移植術(CABG)。所有病人共置入藥物洗脫支架62枚,平均1.77枚/例。未使用主動脈內球囊反搏(IABP)及其他輔助循環裝置,術后安全返回ICU。4例病人在術后即刻于手術室拔除氣管插管。ICU滯留時間為15.6 h～168.0 h,平均33.6 h。術后胸腔引流量370 mL～1 940 mL,平均817.5 mL;4例病人術后出現陣發性心房顫動,予胺碘酮后轉復;2例出現胸腔積液,予穿刺抽液;術后住院7 d～19 d,平均8.6 d出院,出院時心功能1級或2級。住院期間未出現出血、再次開胸、神經系統并發癥、圍術期心肌梗死、急性腎衰竭、多器官功能衰竭或死亡等。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 減輕心臟負擔 安排病人適當的活動與休息,保證足夠的睡眠時間,保持心情舒暢,保持大便通暢,防止便秘發生,戒煙戒酒;床頭備氧氣裝置,以保證病人胸悶不適時及時給予氧氣吸入。硝酸甘油等應急用藥放在病人觸手可及的位置。

2.1.2 調整藥物 術前停用波立維10 d以上;并持續口服拜阿司匹林,每日0.1 g;每天2次行皮下低分子肝素抗凝治療,術前晚開始停用。對有高血壓、高血脂、糖尿病病人,術前用藥物控制達穩定水平。給予適當飲食指導,防止低血鉀、水鈉潴留發生,注意調整心功能。

2.1.3 協助醫生做好各項輔助檢查 如常規化驗檢查、胸部X線片、多普勒超聲心動圖、核素掃描、冠狀動脈造影(CAG)及肺功能等,為保證手術的順利進行打下良好的基礎。

2.1.4 功能鍛煉 指導病人訓練有效咳嗽、咳痰;訓練呼吸功能,如深呼吸,并訓練床上大小便。

2.1.5 術前準備 術前1 d備皮、備血。備皮范圍包括頜以下至臍部、雙側腋窩、會陰部、雙上肢肘關節以下、雙下肢腹股溝及大腿內側1/3、膝關節至踝部。術前晚不灌腸,因腹痛可引起冠狀動脈痙攣等不適,可口服通便靈0.5 g。睡前口服速可眠0.1 g,保證睡眠質量。術日晨稱體重,并禁食、禁水。

2.1.6 心理護理 因病人存在對手術的期待與對手術成功率的不確定性之間的矛盾,容易產生焦慮、緊張、恐懼情緒,故護士應主動接近病人,了解其心理狀態,針對性地為病人行術前宣教。告知其術前需要做的準備、注意事項及如何配合醫護人員的治療和護理,介紹術后可能出現的不適,如疼痛、口渴、咳痰無力、早期生活不能自理等,以及應對方法,盡可能滿足病人的需求,認真回答病人提出的問題。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密監測心電圖及心律變化 心房顫動是CABG術后最常見的心律失常,是導致病人在重癥監護室滯留時間延長、醫療費用增加的重要因素之一[1]。因此,術后早期需嚴密監測心電圖及心律變化。心電監測選擇一個清晰的導聯,術后每日定時做標準十二導聯心電圖,對比觀察有無T波、S-T段的異常變化,必要時查心肌酶。監測心律,維持心率50/min～70/min為宜,降低心肌耗氧量,防止發生惡性心律失常。本組病人術后無圍術期心肌梗死發生,4例病人發生陣發性心房顫動,經給予胺碘酮治療后轉復為竇性心律。

2.2.2 血流動力學監測 術后應用漂浮導管或其他儀器監測心排血量,以了解血流動力學變化,為病人術后早期出現的血容量不足、心功能不全、低心排血量綜合征及臨床用藥提供重要依據。主要監測指標有心律、血壓、末梢氧飽和度、肺動脈壓、毛細血管嵌頓壓、右心房壓、心排血量、肺動脈氧飽和度等。早期應用硝酸甘油維持,防止冠狀動脈痙攣。

2.2.3 PCI拔管護理 術后4 h拔除鞘管,拔管前測激活全血凝固時間(ACT),拔管后加壓壓迫30 min,其壓力以足背動脈搏動不消失為宜。30 min后確認傷口無滲血,用彈力繃帶包扎并以砂袋壓迫,囑病人2 h內勿用力咳嗽,以免壓力增高引起出血。病人需臥床24 h,患側肢體制動,12 h后可撤除砂袋。在臥床期間若病人出現腹痛、腰痛、腹脹或出現血壓低、心率快時應懷疑有出血可能。

2.2.4 預防支架內血栓形成的護理 支架內血栓形成是PCI支架置入術后嚴重的并發癥。“一站式”雜交技術中應用魚精蛋白拮抗肝素,手術創傷引起術后全身凝血系統和血小板激活,以及病人臥床等因素均是支架內血栓形成的危險因素[2,3]。因此,術后的抗凝抗血小板治療對支架的通暢性來說尤為重要。我們在術中給予負荷劑量的波立維,從術后第1天開始,如果胸腔引流液不多,即給予阿司匹林300 mg/d和波立維75 mg/d。術后1個月后阿司匹林劑量調整為100 mg/d后長期服用,波立維應用1年后停用。術后如無特殊情況,不再給予低分子肝素抗凝。

2.2.5 防治出血并發癥的發生 進行“一站式”雜交手術病人術中給予負荷量波立維(300 mg)抗血小板治療,用于預防支架內血栓形成,而術后過度抗血小板治療有導致術后出血、輸血以及因出血再手術的風險[3,4]。因此術后早期應特別注意因過度抗血小板治療導致的出血并發癥。術后控制ACT在150 s以下,若ACT超過180 s,可以適當給予一定量的魚精蛋白。24 h內觀察PCI穿刺部位有無滲血。觀察穿刺側下肢足背動脈搏動、皮膚溫度、顏色,并密切關注心包縱隔引流量,如果出現引流量持續偏多,應區分體內有活動性出血還是因抗凝程度過重引起,并相應處理。若出現動脈搏動減弱或消失、皮膚溫度異常應及時處理。用藥過程中觀察引流液的多少以及是否有皮下出血點、牙齦出血或胃部不適等,防止抗凝過量。本組病人術后胸腔引流量為370 mL～1 940 mL,未發生術后出血量過多導致再次手術的情況。

2.2.6 維護腎功能,維持水電解質平衡 在拔除氣管插管前以靜脈補液為主,術后4 h內總入量達到1 500 mL以上,尿量達到800 mL以上。第1次排尿要及時留取尿標本送檢。監測電解質、尿素氮、血肌酐、尿比重,在加強利尿的同時補鉀,維持機體平衡。注意選擇腎毒性小的抗生素。

2.3 出院用藥宣教 除常規心臟搭橋術后用藥外,還強調以下兩點：①每日口服拜阿司匹林0.3 g,堅持服用1個月,1個月后改為每日0.1 g,終身服用。用藥期間注意胃腸反應,也可加用胃酸抑制藥物。②波立維75 mg/d,堅持服用12個月,不能停藥。術后12月后復查冠狀動脈造影,再行調整用藥。

3 小結

“一站式”雜交技術治療冠狀動脈多支病變尚處于起步階段,但其已經顯示出了廣闊的前景,將為更多的冠心病病人提供更佳的個體化治療選擇。雜交術后病人不但接受了冠狀動脈旁路移植術,而且接受了支架置入,因此在護理上需要嚴密謹慎。通過對本組病人的護理,體會到：術后尤其是早期需要嚴密監測心電圖和心律變化,注意檢測血流動力學,在積極抗血小板治療的同時需避免出血并發癥的發生,而且檢測圍術期腎功能變化,防止腎功能惡化,出院后做好健康教育,對病人來說尤為關鍵。冠心病心臟雜交手術的護理基本在醫院進行,對病人的近期觀察及護理取得一定的效果,但對遠期用藥指導、社區護理等還存在一定的局限性。對于常規搭橋與雜交手術后遠期的生活質量對比還有待進一步探討。

(誠摯感謝熊輝副主任醫師和張海燕護士長對本研究的指導和幫助。)

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Perioperative nursing care of“one-station”hybridization technique to treat patients with multi-vessel coronary artery disease

Guan Xueyan,Shang Shufen(Fuwai Cardiovascular Diseases Hospital of Chinese Academy of Medical Science,Beijing 100037 China)

1009-6493(2010)1A-0063-02

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.031

官雪燕(1982—),女,云南省個舊人,護師,碩士在讀,從事外科臨床護理研究,工作單位：100037,中國醫學科學院阜外心血管病醫院;尚淑芬工作單位：100037,北京協和醫學院中國醫學科學院阜外心血管病醫院。

2009-02-26;

2009-10-20)

(本文編輯 李亞琴)