護理職業風險研究進展

周 衛,牛 杰

1998年美國召開了首屆“護士健康與安全”國際大會,會議突出的口號是“為了關愛病人,我們應首先關愛自己”。由于醫院工作環境和服務對象的特殊性,職業危害因素對護理人員造成了慢性健康損害和急性突發性的危害,在2003年暴發的嚴重急性呼吸系統綜合征(SARS)疫癥中,衛生部正式通報中醫務人員感染率最高,為18.38%,其中護士占 48.81%[1]。SARS的暴發流行,使護理職業被公認為高職業病危害的職業之一,從而使人們對醫務人員的職業風險性與職業保健問題更加引起重視。近年來研究人員就護理職業風險的相關問題進行了大量的研究和實踐,現就主要問題綜述如下。

1 護理職業風險相關概念

風險是指某工作場所或建設項目存在職業危害因素可能對作業者產生不良健康影響的概率。風險由兩個基本要素構成,其一是不利事件或損害的發生,即風險的負向性特征,強調不利事件或損失是否存在;其二是不利事件或損害發生的可能性,也就是在一定的時間內,損害發生的概率或機會[2]。統計學、精算學、保險學等學科把風險定義為一件事件造成破壞或傷害的可能性或概率。通用的公式是風險=傷害的程度×發生的可能性[3]。

護理職業危害是護士從事護理服務職業中,由于接觸各種有害化學物質、物理因素、放射性物質等而對護理人員的身心健康所造成的傷害。職業危害因素是工作場所中存在的各種有害的化學、物理、生物等環境因素及在作業過程中產生的其他職業有害因素。護士的職業危害因素根據馬來西亞Tan的職業危害分類法分4類:生物、化學、物理和心理危害[4]。國際勞工組織職業安全與衛生信息中心(ILO-CIS)的國際職業危害數據庫將護士職業危害因素分為:事故性危害、物理性危害、化學性危害、生物性危害、工作環境改造學,心理社會和組織因素危害5大類。

2 國內外研究現狀

2.1 護理職業風險與健康關系的研究 美國護士協會2001年9月調查了美國境內4 826名護士,他們對護理職業健康和安全最關注的前10位問題是:工作壓力、工作負荷過重、腰肌勞損、針刺傷(銳器傷)后傳染病、感染結核、工作中受到攻擊、乳酸過敏、夜班下班后回家遭遇車禍、接觸化學物品、接觸化療藥品[5]。美國勞動統計局2002年的最新統計助理護士排在最易發生肌肉骨骼不適職業的第1位,12%的護士因為腰背痛而離職,52%有長期的腰背痛病史[6]。文獻報告,被污染的針頭刺傷可以感染20多種血源性疾病,一次性針刺傷乙型肝炎病毒(HBV)的平均感染率為6%～30%[7],且只需0.004 mL攜帶HBV的血液就足以使受傷者感染HBV[8]。美國每年有數百名醫護人員死于工作中感染的血源性傳染病,平均每天死亡1名[9],到2000年底,美國醫務人員中已有包括24名護士在內的57名被確診感染了艾滋病病毒,其中皮膚刺傷造成的感染48名,占84.2%[10],而我國尚未見對護理人員職業感染和死亡的統計報告,國內謝金輝等[11]研究表明,護士職業接觸抗癌藥可導致妊娠并發癥及不良妊娠結局的危險增加,其不良妊娠結局隨著抗癌藥接觸水平的增高而增加。金力奮等[12]研究發現,腫瘤科護士由于長期接觸抗腫瘤藥導致外周血淋巴細胞的染色體和DNA已受到不同程度的損傷。20世紀90年代國內就開始關于職業危害因素(主要為化學因素如有機溶劑、甲醛、氧化亞氮等)對受孕力影響的研究報告[13],但關于長期接觸化學制劑的護理人員受孕力影響的研究尚為空白。所以護理職業風險對護理人員健康的影響引起人們的重視并成為研究熱點。

2.2 護理職業危害因素的研究

2.2.1 事故性危害 銳器傷是護士在治療護理工作中最常發生的職業傷害,全球每年大約有20萬名護士被針頭刺傷[14]。據美國疾病預防控制中心(CDC)報告每年至少發生60萬次～80萬次意外針刺傷,有一半的針刺傷尚未報告。我國學者毛秀英等[15]報告國內針刺傷發生率為80.6%,被調查者年人均刺傷3.5次,其中74.5%為污染針頭所刺傷。

銳器傷的發生率因臨床護理人員職稱、工齡、學歷不同存在差異,與工作強度、護理人員工作時心理狀態、所在科室不同存在差異,與工作環境光線、病人配合情況理論上存在關系。護理工作強度越大銳器傷發生率越高,急診科銳器傷率顯著高于其他科室,發生率為83.33%,在繁忙的工作環境下,護理人員緊張度高、壓力大、情緒急躁、發生銳器傷例數顯著高于較忙、不忙的工作環境[16]。有研究顯示,上下班交通與人身安全已被認為是除針刺傷外的威脅醫護人員職業安全的最大危害[17]。

2.2.2 生物化學性職業危害 世界衛生組織報告:醫院工作人員中HBV的感染率比一般居民高3倍～6倍,有國外研究者認為,丙型肝炎病毒(HCV)在醫務人員中的流行率高,特別是10年以上從業醫師和有針刺傷的人員更易感染[17]。近年來國外研究的熱點在醫務人員自身的高發傳染病在同事之間或由醫務人員到病人的傳播感染。我國長期以來缺乏大型對醫護人員職業危害生物因素的研究項目,直到SARS后我國才開始重視生物因素的職業危害問題的研究。對護士因接觸青霉素致過敏性休克、猝死均有報告,但對頻繁接觸各種抗生素對臨床護士近期、遠期影響尚未見相關研究及報告。雖然國外近年來對乳膠過敏研究逐漸增多,但大多數只停留在描述性的研究,國內尚未見此方面的研究報告,對乳膠的危害如何防護還是個急需探討的問題。

2.2.3 物理性職業危害 目前國內外對各種物理性職業危害因素的研究較多,研究發現長期接觸電離輻射對放射科室醫護人員的直接影響有白細胞減少、不良生育結構、放射病、致癌、致畸等[18]。國外一些最新研究發現,低頻電磁可以導致惡性血液病和癌癥的發生[19]。近年來的研究方向集中在長期小劑量的職業暴露對醫護人員身體、心理健康的影響。雖然超過規定壓級的噪聲的確可以對人體造成一定損害,但國內卻未見關于醫院內噪聲對醫護人員的健康影響的相關性研究。

2.3 護理職業風險的評價 風險評估:風險評估是識別工作場所存在什么危害,評價這些危害引起人身傷害可能性的一個過程,其目的是為了確定并提出相應的預防和控制措施[20]。現代衛生和安全法規要求管理者對暴露在危險物質下的工作人員進行風險評估,并通過對風險進行精細、科學的評價,對影響護理人員自身健康等危害因素進行干預,降低損害發生的概率,有效地防范風險的發生制定風險評估標準。

國內關于護理職業風險評估工具的研究尚不多見。李紅等[21]參考ILO-CIS的國際職業危害數據庫對護理職業危害因素的分類,初步確定護理職業風險評估工具的5個維度29項條目,并進行了信度和效度的分析,此工具可用以評價我國護士職業風險,調查相關人群對護理職業風險的認識和現狀,評估臨床護理風險嚴重度和發生概率進行,明確各項護理職業危害的風險指數,為護理職業防護提供科學根據。

2.4 護理職業風險防護的研究

2.4.1 國外護理職業風險防護 2000年美國通過了預防針刺傷方面的法案,把醫護人員的職業防護問題上升到法律的高度,美國實施《針刺安全和預防法令》要求所有醫療單位使用安全醫療裝置以防止銳器傷害。安全裝置可避免62%～88%的銳器損傷發生[22]。美國職業安全衛生所早在1991年就已經規定,醫院必須上報醫務人員血液暴露及針刺傷發生的情況,采用Janine Jagger等建立的“血液暴露防治通報網絡系統”,制訂了刺傷發生后的處理流程,以達到對職業暴露、職業安全的控制與管理。目前,血液暴露防治通報網絡系統除在美國本土應用此刺傷通報系統外,還在加拿大、澳大利亞、西班牙英國及日本等國采用[23]。

2.4.2 我國護理職業風險防護 護理人員職業防護意識淡薄,這與我國學校護理職業防護教育缺陷有關。特別是“標準預防”等先進、有效的防護理念嚴重欠缺,知道“標準預防”的護生僅占17.4%,出現職業安全問題后未按正確程序處理傷口的護生比例高達74.6%,未進行血液檢測的占73.9%,未及時上報的占62.3%[16]。而國外已經將職業防護知識納入課本作為課程教育,我國護理教育體系中尚無有關的課程設置,毛秀英等[24]調查26所護士學校均無開設職業防護課程,也無相應教材。

2005年我國臺灣地區開始試行相關的立法和醫院政策,以減少職業危害的發生。我國針對醫護人員的職業防護問題進行立法的環境和條件尚存在諸多不足,衛生行政主管部門也未制定出要求醫療機構加強職業防護工作的強制性措施。但已有醫院應用“醫療銳器傷害登記表”進行管理,不同程度上能促進我國醫務人員針刺傷上報制度的建立和實施。我國護士自我防護的研究范圍相當局限,大多以單獨的科室為研究范圍,對全體護士的研究少見,研究方法以經驗和體會為主,檢測系統也不夠完善。

3 護理職業風險管理對策

3.1 加強職業安全衛生和職業防護知識的教育 完善護理專業課程設置,增設《護理職業安全衛生防護》課程。在目前護理專業課程設置中無《護理職業安全衛生防護》課程時,作為《基礎護理學》教師應該承擔起學生護理職業安全衛生防護教育的任務,在教學過程中有意識地將護理職業暴露與防護方面的知識向學生進行講授,提高護生的預防與自我防護意識。進行“標準預防措施”“艾滋病病毒職業暴露防護工作原則”“醫務人員職業安全防護”等方面的知識培訓,發放《醫療職業安全防護手冊》,組織員工學習。

3.2 健全職業防護上報制度 醫院管理者應充分重視護士的職業防護,制訂風險事件呈報制度和上報程序、建立職業暴露事件檔案、風險評估標準等。詳細記錄發生職業暴露的情況,評估所呈報的風險事件的風險性,并對風險事件的風險因素進行分析,研究風險管理實施計劃并實施,評估風險管理計劃實施后的成效等。

3.3 加強消毒隔離 建立健全醫院感染三級監控網,醫院感染管理科負責技術指導監管,科室嚴格貫徹醫院感染控制制度,加強醫護人員手消毒等自身防護。為工作人員配備了各種防護用具,定期對工作人員進行健康體檢和防護知識培訓,根據從事專業情況,進行不同的免疫接種等。

3.4 建立職業保險制度 建立責任保險、醫療意外保險及醫療事故賠償金制度[25]。職業防護保險作為一種職業保護險種,可以為醫務人員提供在工作場所職業及工作原因等受到意外傷害或暴力侵害時,提供一種保障。醫院應加強與保險公司的溝通與合作,探索為醫務人員購買職業防護保險,為降低醫務人員職業風險提供更好的保障。

4 小結

職業安全是近年來醫護人員日益關注的重要問題,護理管理者與護理科技人員應積極探討,將提高護理職業生命質量作為重要的學科課題和社會責任,在保證病人安全的同時,首先要保證護理人員本身的職業健康,建立和完善各項安全管理制度,提高護理人員的職業防護意識,并采用有效的護理職業風險的評估工具對護理人員進行調查研究,評估臨床護理職業風險的發生概率和嚴重度,明確各種護理職業危害因素,并對各種危害因素做出量化評估,制訂出具體適當的防護措施并對其效果方面加以驗證。

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