18例急性腸系膜上靜脈血栓形成病人的護理

呂 燕,謝 穎

18例急性腸系膜上靜脈血栓形成病人的護理

呂 燕,謝 穎

發病時間不超過4周的腸系膜上靜脈血栓形成定義為急性腸系膜上靜脈血栓形成(acute superior mesenteric venous thrombosis,ASM VT),屬于急腹癥之一,是一種臨床少見病,在發病率本來就不高的腸系膜缺血性疾病中約占15%[1,2]。由于發病初期缺乏特異的癥狀和體征,故其早期誤診率較高,容易發展成腸壞死及彌漫性腹膜炎,病人病死率極高,早期的報道中ASMVT病死率高達50%以上。隨著現代診療模式的逐步建立和CT檢查在臨床的廣泛應用,ASMVT的診斷率越來越高,相對其他腸系膜缺血性病變而言,其病死率在逐步降低,但近年來國內外大部分文獻報道,其病死率仍高于10%[3]。現將1999年7月)2009年12月我科收治的18例ASMVT病人的護理總結如下。

1 臨床資料

1999年7月)2009年12月我科共收治ASM VT病人18例,其中男12例,女6例;年齡 32歲~78歲(平均 56歲),發病到就診時間為2 h至7 d(平均22 h)。就診時全部有腹痛癥狀,腹脹16例,惡心嘔吐14例,發熱4例,單純腹瀉 3例,便血(包括大便潛血陽性)2例,嘔吐咖啡樣物質2例。所有病人都曾行彩色多普勒超聲檢查,其中8例腸道積氣明顯致腸系膜上靜脈顯示不清,其余10例均發現腸系膜上靜脈內不同程度的實質回聲;16例病人行腹部增強CT及血管成像,均于靜脈期發現腸系膜上靜脈擴張及充盈缺損,明確診斷。所有病人均未行選擇性腸系膜上動脈造影。2例病人來院后不久即出現腹膜感染體征,腹腔穿刺抽出血性液體,即刻行剖腹探查,壞死腸切除加腸系膜上靜脈Fogarty取栓術,未行影像學檢查而直接通過臨床診斷。除2例急診行剖腹探查,壞死腸切除加腸系膜上靜脈Fogarty取栓術外,其余16例病人均先行保守治療,包括低分子肝素抗凝、溶栓、祛聚以及禁食、胃腸減壓、維持水電解質平衡、抗感染及對癥治療。其中有2例在保守治療過程中出現腹膜炎體征加重,考慮已經出現腸壞死,即刻行壞死腸切除術。

2 結果

本組病人死亡2例,其中1例死亡原因為腸切除術后出現感染中毒性休克;1例為術后出現急性腦梗死,最終并發肺部感染死亡。其余病人均痊愈出院,治愈率為88.9%,其中有1例在治療過程中出現黑便加重,經過嚴密監測凝血指標及病人生命體征逐漸好轉痊愈。

3 護理

3.1 手術病人的術前護理

3.1.1 心理護理 此病往往發病突然,腹痛劇烈且病情發展較快,常伴有腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、血便及發熱等癥狀,病人缺乏思想準備,擔心不能得到及時的治療而導致預后不良。病人容易出現緊張、恐懼等心理表現。因此應予以關心,做好耐心細致的宣教,告知有關疾病知識,穩定病人情緒,以配合治療和護理。

3.1.2 完善術前檢查 病人病情較重,術前除用于本病診斷的彩色多普勒超聲及增強CT檢查外,術前還應常規檢查心電圖、X線胸片及腹部平片,對其心肺功能做初步了解,以便術后有針對性的治療。病人常有水電解質失衡表現,應注意定期行血電解質及血氣分析檢查,以便及時作出相應處理。

3.1.3 術前準備 腹部手術病人,術后出現肺部感染的幾率較高,主要原因是切口疼痛、咳痰無力,因此除術前備皮、配血、留置胃管尿管等常規準備外,還應指導病人行呼吸機鍛煉和有效咳嗽訓練,深吸氣后屏住,聲門緊閉,使膈肌抬高以增加胸膜腔內壓,肋間肌收縮,然后咳嗽,聲門打開,將深部痰液咳出。

3.2 保守治療病人的護理及手術病人的術后護理

3.2.1 腹部癥狀及體征的觀察 ASMVT病人幾乎都有不同程度的腹部癥狀及體征,因此應加強腹部癥狀及體征的觀察。病人常有劇烈腹痛,同時可伴有腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、血便及發熱等癥狀,嚴重者可有腹膜刺激征、腸鳴音減弱等體征。保守治療病人在抗凝溶栓治療過程中若出現以下情況之一者,提示可能已經出現腸壞死,應考慮盡快剖腹探查手術:1腹膜炎體征持續加重;o出現休克表現;?出現大量嘔血或便血;?體溫持續升高;?腹痛持續加重[4]。本組有2例病人在保守治療過程中出現腹膜炎體征加重,考慮已經出現腸壞死,即刻行壞死腸切除術。

ASMVT手術治療的病人如果術中腸切除范圍過小,術后血栓繼續發展,可出現新的腸壞死,導致相應的腹部癥狀和體征,應將其與手術后切口疼痛加以區別。后者跟腹壓增加及體位改變有關系,尤其在用力咳痰時感疼痛加重,對鎮痛劑較為敏感。而前者為持續性疼痛并進行性加重,與腹壓增加及體位改變無直接關系,鎮痛劑效果較差,同時可出現腹膜炎體征,嚴重者需再次手術治療。本組有1例病人術后出現嚴重腹膜感染及感染中毒性休克而導致死亡。

3.2.2 生命體征的監測 ASMVT是一種危重疾病,無論是保守治療病人還是手術后病人,對生命體征的影響均較大,因此病人應使用持續心電監護。病人容易出現水電解質失衡,嚴重者可導致休克,因此病人出現心率增快超過120/m in時,如能排除心源性原因,應考慮到是否存在著血容量不足的可能,應加快輸液、輸血速度,必要時行中心靜脈壓測量來指導輸液速度及輸液量;病人如出現呼吸增快超過24/m in,應盡快行血氣分析檢查,若血氧飽和度進行性下降,應警惕急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的可能,必要時應呼吸機輔助呼吸。本組有1例出現感染中毒性休克后死亡,另有2例出現ARDS,經呼吸機治療后好轉。

3.2.3 抗凝溶栓治療的護理 無論是保守治療還是手術治療,抗凝及溶栓都是ASMVT病人治療中必不可少的一步。一般包括低分子肝素抗凝、溶栓、祛聚等,維持1周~2周,隨后口服華法林6月以上,監測凝血指標,維持國際標準化比值于2.0~3.0。抗凝溶栓治療的最主要并發癥是出血,輕者出現牙齦出血、鼻出血、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血,嚴重者可發生顱內出血。如果發現異常應及時處理,首先應立即停藥,使用肝素者可采用魚精蛋白對抗,使用華法林者可采用維生素K1對抗。另外在護理過程中,除了應注意病人有無以上出血外,還應防止病人身體和硬物碰撞,注射點壓迫時間應較正常延長,并反復觀察有無出血現象。本組有1例病人在保守治療過程中出現黑便加重,經過嚴密監測凝血指標及病人生命體征后逐漸好轉痊愈,并未出現嚴重的出血。

3.2.4 胃腸減壓的護理 無論是保守治療病人還是術后病人,胃腸減壓均是重要的治療手段之一。胃腸減壓可有效緩解腹脹,同時可觀察有無胃腸出血情況,護理過程中應2 h沖洗胃管1次,保持其通暢,觀察有無活動性出血,出血量小者可考慮使用質子泵抑制劑,出血量大者需考慮是否是病情加重或術后出血,必要時應剖腹探查。

3.2.5 飲食護理 保守治療病人在胃腸減壓期間應先給予禁食,同時根據機體所需補充足夠的能量,必要時給予靜脈高營養,待病情好轉并出現肛門排氣及排便后給予拔除胃管。手術病人術后當日可進少量的水或米湯,根據病情好轉情況逐漸增量并且給予流質、半流質及普食。宜少量多餐,開始每天5餐或6餐,以后隨每次進餐量的增加逐漸減少進餐次數。少食牛奶及豆類等產氣食物,給予易消化富含維生素食物,禁忌油膩、生、冷、硬的食物。

3.2.6 大小便的護理 ASMVT病人常有血便癥狀,保守治療期間若發現血便次數及量增加,需警惕病人病情進行性加重及抗凝治療引起出血的可能,術后病人出現血便癥狀需警惕吻合口出血可能。同時應記錄病人每日小便量,當每日尿量<400 m L時,應警惕腎功能不全的可能,可同時監測中心靜脈壓和血肌酐水平,排除液體量不足的因素后,可予靜推呋塞米治療,對于重癥病人應1 h~2 h記錄1次尿量,并測尿比重。

3.2.7 引流物的護理 ASMVT病人術后一般常規放置引流管,護理中應妥善固定引流管,防止牽拉移位,并適時向病人及家屬做管道自護知識指導。術后2 h觀察引流管引流量、顏色及性質的變化,并準確記錄。引流液突然減少,應沖洗引流管,注意是否引流不暢,如果術后每小時引流量>100 m L,應及時通知醫生,警惕是否腹腔內有活動性出血。

3.2.8 短腸綜合征的護理 短腸綜合征是因小腸被廣泛切除后,小腸吸收面積不足導致的消化、吸收功能不良的臨床綜合病征,主要表現為早期的腹瀉和后期的嚴重營養障礙[5]。術后早期應有針對性的糾正脫水、電解質紊亂及酸堿平衡失調。在選擇營養支持途徑時,遵循腸內營養(enteral nutrition,EN)優先于腸外營養(parenteral nutrition,PN)的原則。當腸液丟失量明顯減少,即在PN的基礎上開始給予EN。實施EN時,應遵循營養液濃度從低到高、量由少到多、輸注速度由慢到快的原則,注意先增加量,后增加濃度,兩者不可同時增加。

3.3 出院指導 囑病人出院后注意休息,適當加強營養,繼續服用華法林6個月,若病人存在著復發高危因素,應建議其終身服藥抗凝藥物。并且定期監測凝血指標,及時調整抗凝藥物的劑量。指導病人在服藥期間注意有無出血現象發生,教會病人觀察出血現象的癥狀,例如:皮膚黏膜、鼻黏膜、牙齦及小便出血等,女性病人注意有無月經量過多或時間延長。手術病人如出院后出現腹部陣發性絞痛、腹瀉、腸脹氣及惡心嘔吐等現象,應立即來院就診,以防止腸粘連或腸梗阻。

4 小結

ASMVT是一種臨床少見病,分為原發性和繼發性兩種,原發性無明顯誘因,而繼發性相對多見,常見的原因有肝硬化門脈高壓癥、脾功能亢進、腹部手術后、腹腔感染、口服避孕藥、抗凝血因子ó、蛋白C、蛋白S缺乏、血小板增多癥以及真性紅細胞增多癥等。嚴重的腹痛以及較輕的腹部體征是急性腸系膜供血不全性疾病共有的特點,ASMVT病人在起病初期大都有腹痛、腹脹,并有惡心、嘔吐、便秘或腹瀉等非特異性的胃腸道癥狀,但體檢時腹部多無明顯體征,所以早期誤診率較高,直到出現腹膜炎體征,此時病人已經出現腸壞死,必須手術切除壞死的腸管。ASMVT病人病情發展較快,早期正確的診斷對病人的治療和預后有著非常重要的意義。彩超及增強CT檢查應作為首選,選擇性腸系膜上動脈造影曾被認為是診斷ASM VT最可靠的方法之一,并可同時行腸系膜上動脈藥物溶栓治療,但由于其為有創檢查,故目前并不作為診斷ASMVT的首選。手術治療曾被認為是治療ASM VT的唯一方法,但隨著臨床醫師對該病認識的逐步深入以及影像學檢查的發展,早期正確診斷并進行及時的抗凝溶栓治療同樣可以取得良好的效果,而長期口服華法林對預防復發具有重要意義。

[1] 張健,段志泉,羅英偉,等.急性腸系膜上靜脈血栓形成的診治分析[J].中華普通外科雜志,2005,20(1):21-23.

[2] Bradbury MS,Kavanagh PV,Bechtold RE,et al.M esenteric venous throm bosis:Diagnosis and noninvasive imaging[J].Radiographics,2002,22:527-541.

[3] 劉昌偉,李擁軍,盧勇.腸系膜上靜脈血栓形成的外科診治[J].中華普外科手術學雜志,2009,8(3):597-601.

[4] 廖傳軍,苑超,張望德,等.急性腸系膜上靜脈血栓形成12例臨床分析[J].臨床外科雜志,2007,15(9):609-611.

[5] 吳肇漢,吳在得.外科學[M].第 6版.北京:人民衛生出版社,2003:484.

Nursing care of18 patientsw ith acute superiormesenteric vein thrombosis

LvYan,Xie Ying(A ffiliated Beijing Chaoyang Hosp-i tal of CapitalM edical University,Beijing 100020 Ch-i na)

R 473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.36.044

1009-6493(2010)12C-3355-02

呂燕(1982)),女,遼寧省撫順人,護師,大專,從事血管外科工作,工作單位:100020,首都醫科大學附屬北京朝陽醫院;謝穎工作單位:100020,首都醫科大學附屬北京朝陽醫院。

2010-04-19;

2010-11-22)

(本文編輯 寇麗紅)