植入神經起搏器治療臂叢神經損傷病人的護理

沈 杰

植入神經起搏器治療臂叢神經損傷病人的護理

沈 杰

臂叢神經損傷是周圍神經損傷最嚴重的一種,常常導致病人上肢功能的部分或完全喪失,遺留終生殘疾[1]。多年來國內外學者的大量實驗和臨床研究不斷提供了電刺激促進周圍神經再生的相關資料及臨床作用[2]。神經肌電刺激治療,不但可促進周圍神經的再生[3-5],改善受損神經局部血液循環,緩解或消除疼痛,提高神經肌肉的興奮性,恢復神經功能,而且能有效防止肌肉萎縮[6]。我院現已成功開展10例植入起搏器治療臂叢神經損傷的手術,現將護理報告如下。

1 臨床資料

2008年6月—2009年2月我病區收治的10例應用植入式起搏器治療的臂叢神經損傷病人,其中男 7例,女 3例;年齡19歲～40歲;所有病人入院都診斷為“臂叢神經損傷”,其中臂叢神經完全損傷6例,不完全損傷4例;致傷原因：車禍傷 7例,機器傷3例。所有病人都曾做健側頸7移位修復臂叢神經損傷的手術,但效果不是很理想。手術方法是在全身麻醉下,將philosⅡ型植入式可程控心臟起搏器電極用8-0縫合線固定在正中神經外膜上,刺激器埋入鎖骨下皮袋中,通過皮下隧道將電極與刺激器相連,可見拇指、食指、中指有輕微屈曲動作。沖洗傷口后依次縫合,石膏托固定患肢,屈肘90°,腕中立位。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 臂叢神經損傷病人臨床癥狀改善緩慢或不明顯,肢體功能出現障礙或喪失,自理能力下降,形象受損,特別是病人經歷過一次手術的創傷但效果不明顯,使病人出現痛苦、焦慮以及自卑心理。護士應為病人提供心理支持,減輕病人心理壓力,向病人介紹神經損傷的修復機制,說明神經損傷后其遠端發生變性,其生長特點是由近端按每天1 mm的速度向遠端生長,因此治療周期長。使病人有充分的思想準備,增強康復的信心,使病人看到希望,主動配合治療[7]。

2.1.2 術前準備

2.1.2.1 常規護理 完善術前檢查,手術前1 d術區備皮,做皮試,囑病人洗澡,剪指甲,術前禁食水8 h等。

2.1.2.2 預防再損傷 臂叢神經損傷后,可引起支配區域皮膚營養性改變及患肢感覺功能障礙,極易被燙傷、凍傷、碰傷等再損傷,且不易愈合[7]。為此協助病人經常用溫水擦洗患肢,恢復皮膚溫度,避免日常活動過度引起區域性炎性反應,可經常行向心性涂油按摩和未固定關節的被動活動,以促進血液循環[7]。

2.1.3 功能鍛煉

2.1.3.1 主動運動 病人每日進行患側肩關節、肘關節以及腕關節和各掌指關節的主動活動(屈伸活動),雖然患肢沒有肌力,但也要讓病人有意識地去練習,有意識做動作可以刺激大腦皮層發放神經沖動,促進神經的恢復[8,9]。每組每個關節持續練習2 min,每天練習10組以上。

2.1.3.2 被動運動 用健手幫助患側肢體做肩關節的內收、外展、旋前、旋后等活動,屈肘和抗阻力運動,以及腕關節和手部關節的活動,以逐漸增強肌力[8,9],向病人講解康復的知識,使病人正確認識功能鍛煉的重要性,與醫生相互配合才能收到好的治療效果。具體方法：病人每天進行患側肩關節、肘關節以及腕關節和各掌指關節的被動活動(屈伸活動),由健側手幫助患側。行肩關節被動外展、外旋、前舉、后伸、肘關節內收、外旋、屈、伸、腕關節屈伸運動,手部在身體處于坐位或臥位時支撐身體等輔助運動,按摩與被動運動宜柔中有剛,忌用力粗暴,被動運動可持續數分鐘,但用力應加以控制,避免繼發損傷[10]。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 全身麻醉術后以及手外科術后護理常規。術后臥床休息3 d,取平臥、半臥或右側臥位,適當限制安裝起搏導線肢體活動,如穿脫衣褲及抬舉肢體時活動幅度均不宜過大,以防電極脫位[8]。術后3 d更換切口敷料,并觀察局部有無紅、腫、熱、痛、滲血、血腫等情況。術后每天查房的時候詢問以及觀察病人有無切口或電極放置點的疼痛、血腫。有的過敏體質的病人對起搏器的材料過敏,護士每天都觀察病人全身有無皮疹、瘙癢等過敏反應等[6]。10例病人均沒有發現有過敏情況發生。密切觀察起搏器運轉情況,觀察有無電極移位或破裂、脈沖發生器或電池耗竭、脈沖發生器與電極連接松動等情況的發生[6],如有上述任一情況的發生要及時通知醫生給予處理。

2.2.2 術后的功能鍛煉 所有的病人術后均有石膏固定患肢,屈肘90°,腕中立位。術后當天即可以活動患肢未被固定的關節,比如掌指關節和指間關節,術后當天宜動作緩慢、輕柔。在石膏拆除之前每天活動未被固定的關節(主動活動、被動活動均有),活動量逐漸增加。在石膏去除之前要避免肩關節大幅度的主動及被動活動,防止發生電極移位或破裂。4周以后拆除石膏以后,指導病人繼續進行患肢各關節的主動及被動活動,具體方法同術前,活動量逐漸增加,直到每天每個關節活動數千次為宜[11]。

抗阻力運動：神經再生的過程中,可發生感覺過敏、疼痛,一旦神經再生現象出現,有較弱的主動運動時,應逐漸增強肌力訓練,抗阻力運動,運動幅度加大,力量逐漸加強,使肌肉維持最大的做功量。

2.3 出院指導 安裝起搏器病人不應進入電、磁場環境,以免對起搏器產生干擾而影響起搏功能[12]。埋藏起搏器病人,置入起搏器的囊袋處應避免摩擦與撞擊,防止破裂[12]。囑病人定期回醫院復查,觀察神經再生的情況。神經修復后再生速度緩慢,住院治療只是恢復過程的一部分,大部分的功能恢復需要在家完成。病人出院以后也要堅持患肢的功能鍛煉,以增強肌力,早日恢復。平時增強營養,注意蛋白質的攝入量,以促進肌肉的恢復。

3 小結

雖然功能性電刺激尤其是植入性功能性電刺激為周圍神經損傷后肢體功能重建提供了一個有效方式[13],但是臂叢神經損傷是一種很嚴重的損傷,本組10例病人前期均做過健側頸7移位修復臂叢神經損傷的手術,手術比較成功,但是病人術后的功能鍛煉沒有加強或者說沒有做好,以致后來的功能恢復不理想。起搏器雖然可以給予受損神經持續的直流電刺激,促進神經再生,防止肌肉萎縮,但是絕對不能替代病人的功能鍛煉。臂叢神經損傷病人不管采用何種術式來治療,術后的功能鍛煉的作用都是不可忽視的。

[1]文向東.46例臂叢神經損傷圍術期的觀察及護理[J].黑龍江護理雜志,2000,6(9)：10-11.

[2]劉南平,王自力,周立明,等.經皮神經肌電刺激治療周圍神經損傷的探討[J].寧夏醫學雜志,2003,25(11)：647-649.

[3]顧玉東.臂叢神經損傷與疾病的診治[M].上海：上海醫科大學出版社,1992：326-327.

[4]朱家愷,盧傳新,王書成,等.周圍神經外科學[M].廣州：三環出版社,1991：276-281.

[5]朱盛修.周圍神經顯微修復學[M].北京：科學出版社,1991：40-46.

[6]Cameron T.Safety and efficacy of spinal cord stimulation for the treatment of chronic pain：A 20-year literature review[J].Neuro surg,2004,100(3Suppl)：254-267.

[7]張敏,張曉芹,孟憲玲.臂叢神經損傷29例圍術期護理體會[J].齊魯護理雜志,2007,13(6)：71.

[8]曹文宏.正中神經束支移位重建屈肘功能[J].中國骨與關節損傷雜志,2007,7(22)：543.

[9]王亞榮,劉新各.正中神經束支移位重建屈肘功能的護理[J].中國誤診學雜志,2008,8(29)：7176-7177.

[10]謝輝,代冬平,易銀芝.新生兒臂叢神經損傷康復護理[J].當代護士,2005,10(1)：41-43.

[11]郭玉秀,王志民.臂叢神經損傷病人的護理[J].家庭護士,2006,4(2B)：30-31.

[12]黃秀萍.安置人工心臟起搏器 687例的護理[J].中國誤診學雜志,2008,8(29)：7195-7196.

[13]林森,徐建光.功能性電刺激在周圍神經損傷修復中的研究進展[J].中國修復重建外科雜志,2005,19(8)：669-670.

Nursing care of brachial plexus injury patients treated with neuro-pacemaker implanting

Shen Jie(Jishuitan Hospital of Beijing City,Beijing 100035 China)

1009-6493(2010)1C-0231-02

R473.74

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.03.027

沈杰(1985—),女,護師,本科,工作單位：100035,北京積水潭醫院。

2009-04-30)

(本文編輯 呂佩)