“修路原則”在護理風險管理中的應用

王冬梅

“修路原則”在護理風險管理中的應用

王冬梅

當一個人在同一個地方摔兩次跤,或者兩個以上不同的人在同一個地方都摔了跤,是人的問題,還是這條讓大家摔跤的“路”有問題?正確的反應是：是誰修了一條讓人這么容易摔跤的路?如何修正這條路,才不至于再讓人在這里摔跤?先修路,修好了路就得走這條路;不走這條路,就將付出高額的代價,這就是“修路原則”。“修路原則”給了人們一種解決問題的思維方式。按照“修路原則”的方式思維,你會發現,只要這條路有問題,你不在這里出錯,總會有人會因它而出錯;今天沒人在這里出錯,明天就可能有。從2006年起我院將“修路原則”應用于護理風險管理中,效果較好,現介紹如下。

1 應用方法

1.1 “路”況評估

1.1.1 集思廣益,準確收集信息 舉辦創建安全文化競賽活動,建立非懲罰性、匿名、自愿的護理風險事件報告系統和安全隱患月報告制度,各科在每月的安全分析會上,大家就本人工作中親身經歷或所見、所聞談存在的安全隱患,科室就問題的嚴重性進行排序,然后向護理部上報前5位的安全隱患,護理部再就全院的情況進行排序分析。

1.1.2 對主要風險事件進行歸因分析 2006年7月—2008年6月,共收到風險呈報表147份,其中給藥問題71起,主要構成因素為擺錯藥、給錯藥、劑量錯誤、輸液反應、配伍錯誤、給藥途徑錯誤、漏給、給錯病人等;病人意外25起,包括跌倒、燙傷和病人自殺等;標本采集問題19起,分別為未及時送檢、采錯病人、標本量不正確等,經排列圖分析,上述3者占78.23%,說明這些因素是影響護理質量的主要因素。按照《護理差錯的判定標準》[1]對147起風險事件進行定性分析,其中 14起為嚴重護理差錯,26起為一般護理差錯,其余均為“險失”事件。

1.2 “修路”方法

1.2.1 轉變觀念,形成非懲罰性的風險管理氛圍 對全院護理人員進行安全護理文化講座,讓大家達成共識：今天你錯了,并不全是你的錯,也可能還有其他的原因,把它拿出來,讓大家分享,避免重犯,你就排除了一個“錯誤”,你同樣功不可沒。在護理管理培訓班上重點介紹“修路原則”,讓護士長明白,出錯并非護士的本意,護理管理的責任在于“修路”,而非管人。

1.2.2 建立各種制度、標準 針對收集的風險事件和安全隱患問題確定其重要方面和優先順序,制定相應的安全管理制度,并根據運行情況的變化及時進行補充和修訂。我們在原有護理要點的基礎上修訂了青霉素過敏防范指南、輸液錯誤防范指南等安全護理指南和應急預案29項,護理質量管理關鍵過程流程20款。使護理安全工作制度化、程序化、規范化。

1.2.3 流程再造 通過開展“改善服務流程,減輕勞動強度,提高工作效率”為主題的獻計獻策活動,分類整理出11大類108條建議,護理部統一組織討論、學習,擇優推廣。“換瓶不及時”一直是病人反映的熱點問題。組織護理部的成員對存在問題較多的科室進行全天候的跟班調查,發現除了人力資源不足的客觀原因外,職責不明、流程不合理也是重要原因。由此協調幫助護士長調節了各班各時段工作重點。將工作5年以下的輔助護士上午上班時間提前到07：30,主要負責晨間護理,這樣既保障了晨間護理工作的有效落實,也避免了與醫師查房的沖突。08：00～08：30責任組長以檢查晨護質量為主,接著重點是執行醫囑,下午則以健康教育為主。在高峰時間段增派觀察巡視人員推治療車在病區走廊巡視。同時將“五常法”引入到流程再造中,要求標識清楚,物在其位,且靠近使用點。改變了過去只在輸液瓶上標明病人信息,接瓶時護士在治療臺前來回尋找“目標”的做法,改在治療臺前統一掛醒目的床號指示牌,以不同的顏色區分信息,既方便了護士,也減少了出錯的機會。此外還改變了拔針后輸液瓶、輸液卡及治療盤分別放在處置室和治療室的做法,將拔針后的用物整理統一在處置室內的一角完成,減少了護士來回奔波。抽血送檢不及時也是反映較多的問題。護理部通過成立攻關小組討論解決辦法,結果改制了血標本存放容器,容器內分3格,3格外面醒目標示“已抽血”“未抽血”“立即送檢”,有效杜絕了此類問題的發生。

1.2.4 開展系列教育和培訓活動 盡量提升人的素養,不容易被“路障”絆倒。流程再造完成后,分批對全院護理人員進行培訓,定期考核,并圍繞“護士完成這些工作,要得到哪些支持”“需要提高哪些知識、技能”“得到什么樣的培訓”“護理部能提供什么樣的支持與幫助,需要掃清哪些障礙”等一系列問題廣泛地征求意見,進而開展目標明確的業務培訓,以“缺什么學什么”“有什么實際問題就講什么內容”來強化學習效果。不定期對危重疑難病例、特殊病例、特別護理問題、新技術、新業務進行討論分析,總結經驗,以提高護士的工作能力和業務素質,特別做好新員工及年輕護士的培訓。

1.2.5 改善環境,清理路障 一段時間連續收到幾例用錯藥的風險呈報,經調查發現原來是藥物的外觀非常相似。請專門負責為臨床送藥的臨床護理支持中心護士長將所有包裝相似的藥品列出,一方面立即通知臨床每一位護士長,要求護士長把兩種藥物嚴格分開放置并標上醒目標識,提醒每一位護理人員使用時要注意核對,另一方面與藥劑科取得聯系,提出更換廠家采購,避免藥物包裝相似的情況再次發生。

2 效果

2.1 護理人員及管理者的觀念得到了較大的轉變 護理人員風險防范意識和能力不斷增長,能主動查找護理安全隱患,查找現有制度和管理工作中的薄弱環節。護士長由原來的怕呈報護理缺陷轉變為現在的積極呈報,及時將工作過程中存在的風險問題呈報到護理部,并積極思考潛在的風險因素。2006年以來,上報的風險事件147起,比前兩年增加了3倍,無一起護理糾紛和事故發生。護理部原來重視對發生缺陷的護士進行處罰,現在能客觀地認識護理風險的存在,注重從系統內部和流程上找原因,客觀分析風險事件。

2.2 病人滿意度得到提升 應用模糊數學綜合評價住院病人的滿意度[2],綜合評判結果由2005年的0.899上升到2008年初的0.954。

2.3 減輕了護士的勞動強度,提高了工作效率 僅拔針流程再造一項,按每科每天50例輸液拔針病人計算,每天可減少護士在治療室和處置室間1 000 m的行走。

3 討論

路好不好走,行人最清楚,哪些工作做起來不順手,哪些環節最容易出錯,執行的護士最清楚。美國醫療風險管理機構研究結果顯示：醫院如果能夠掌握存在各個環節的風險所在,那么風險發生率會大大下降[3]。然而,在一個認為錯誤是不能被接受的“懲罰性”文化里,主動匯報分享教訓是需要勇氣的。美國醫學研究所指出,構建更安全的衛生保健體系的最大挑戰就在于改變懲罰性文化,改變在錯誤發生時責備個人,把錯誤作為一個改進系統,預防不良事件發生的機會。這樣員工就能夠暴露錯誤,組織就能夠從錯誤中學習,從而不斷地改善病人安全[4]。

系統思考要求我們必須從整個系統出發,去理解各層次、各環節的關系。一件事情沒有做好,可能是觀念、知識、態度、習慣、技能的問題,也可能因為缺乏制度、規定、流程、工作標準等。如用藥差錯的問題,涉及給藥的程序有：醫生開寫醫囑、藥房發藥、臨床護理支持中心送藥、治療護士配藥、最后才是執行,這中間任何一個環節的錯誤都可能導致用藥差錯的發生,很多并非由于醫務人員的草率和不負責任的態度所造成,而是給藥系統各個環節中存在的系統缺陷和管理疏失所致。如由于市場的不規范和管理的不力,五花八門的藥物名稱充斥著醫院[5];藥品使用更新換代太快,通用名、商品名品種繁多;藥品名相似,有時僅為一字之差,如血塞通與血栓通、尼莫地平與尼群地平等;不同品種、規格的藥品外包裝極為相似;藥品擺放不合理,相似藥臨近擺放等,都使用藥差錯的危險性增加,有時甚至防不勝防。在這種情況下,單純靠強調加強“三查七對”可能收效甚微,更重要的是要“修路”,為護士提供一條安全系數更高的“道路”。

總之,通過創建非懲罰性安全護理文化,讓護理人員可以無顧慮地暴露自己的缺陷和發現他人的缺陷,可以從暴露的缺陷中獲得經驗和借鑒。通過“修路”使系統不斷地改善,可實現護理質量持續改進。當然如何確保護理人員自覺地沿著“修好的路”前行是有待護理管理者進一步探討的現實問題。

[1]潘紹山,孫方敏,黃始振.現代護理管理學[M].北京：科學技術文獻出版社,2007：355-356.

[2]王冬梅,張芬,任石玄,等.應用模糊數學綜合評價住院病人的滿意度[J].中國護理管理,2006,6(6)：47.

[3]楊代霞.淺談護理風險管理[J].家庭護士,2007,5(5C)：65-66.

[4]孟娣娟,繩宇.病人安全文化及其在護理管理中的應用[J].中華護理雜志,2007,42(10)：943.

[5]蔡志波,林艷,沈月芳,等.非懲罰策略在預防醫院用藥差錯中的應用[J].中華醫院管理雜志,2007,23(4)：258-260.

Application of“Road-under-repair principle”in nursing risk management

Wang Dongmei(Affiliated Nanhua Hospital of Nanhua University,Hunan 421002 China)

1009-6493(2010)1C-0260-02

R197.323

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.03.048

王冬梅(1964—),女,湖南省衡陽人,護理部主任,副主任護師,本科,工作單位：421002,南華大學附屬南華醫院。

2009-05-20;

2009-11-04)

(本文編輯 呂佩)