慢性酒精中毒腦損害

李翠蓮,石秋艷,段玉香,于 穎

酒精依賴和酒精濫用已成為當今世界關注的公共衛生問題。在美國,符合酒精依賴或酒精濫用診斷標準的病例占美國人口的 8.5%[1];在英國,每年有 28000例患者的死亡與飲酒有關。隨著飲酒時間和飲酒量的增加,與之相關的慢性疾病也相應增加。現將慢性酒精中毒腦損害的發病機制、臨床表現、病理及神經影像學等綜述如下。

1 發病機制

1.1 酒精對腦的直接損害 酒精 (乙醇)具有脂溶性特點,極易透過血腦屏障,對腦組織有較強的親和力,使大腦皮質神經元活動受到抑制。腦組織中含有豐富的卵磷脂,酒精極易與卵磷脂直接結合,沉積于腦組織,使神經細胞變性、神經纖維脫髓鞘,對腦產生直接的持久的神經毒性作用。

1.2 酒精對機體代謝的影響 酒精是高熱量而無營養成分的飲料,長期飲酒可引起飲食失調,胃腸功能紊亂,消化吸收障礙,影響維生素 B1吸收和減少維生素 B1在肝臟的儲備,造成機體維生素 B1缺乏。維生素 B1缺乏可導致焦磷酸硫胺素減少,糖代謝障礙,腦組織供能減少[2];維生素 B1缺乏還可影響神經組織髓鞘脂類的合成,造成中樞神經及周圍神經發生脫髓鞘和軸索變性[3];維生素 B1缺乏可使丙酮酸及乳酸積存在腦中,產生毒性。

1.3 腦血管損害是酒精中毒性腦損害發病機制之一 高英蘭等[4]研究發現長期飲酒導致氧化-抗氧化系統失衡,氧自由基增加,其病理性反應加劇,進而引起血管內皮細胞凋亡,促進動脈粥樣硬化;在調節腦血流方面,體內的血管活性物質神經肽 Y(NPY)、降鈣素基因相關肽 (CGRP)、內皮素 (ET)起重要的作用,長期飲酒可引起血漿中 CGRP、NT與 NPY比例失調,血漿中 CGRP濃度減少,NPY及 ET的濃度升高,使腦部血供減少[5];慢性酒精中毒可引起循環瘦素水平升高[6],瘦素和瘦素受體可致血管壁硬化、血管腔狹窄、血管內皮功能失調;酒精中毒患者血同型半胱氨酸水平升高[7],而血同型半胱氨酸也與血管硬化有關;趙麗等[8]通過對酒精中毒后大鼠研究認為,酒精中毒后引起腦血管自身的病變,如管壁增厚,管腔輕度狹窄等,從而影響相應部位腦血流,造成缺血缺氧性改變,使相應部位神經細胞的數目減少及不同程度的細胞變性。

1.4 慢性酒精中毒可引起腸源性內毒素血癥,而內毒素可誘導腦組織中炎性因子如腫瘤壞死因子 α、白細胞介素-8等升高,使腦組織發生炎性水腫[9-10]。

2 臨床表現

慢性酒精中毒引起腦的多部位損害,故其臨床表現多樣,主要有以下表現:起病隱匿,早期常有焦慮不安,頭痛,失眠,乏力,注意力不集中等,逐漸出現智能障礙和性格異常,表現為注意力、記憶力、定向力障礙,常伴有虛構,思維能力受損,患者常否認有精神癥狀,有的出現眼肌麻痹、共濟失調,眼肌麻痹以外直肌常見,并常伴復視,眼球震顫和斜視,共濟失調主要表現為軀干共濟失調,典型病例常表現由 Wernicke腦病及 Korsakoff精神病組成的 Wernicke-Korsakoff綜合征[11],有的甚至出現嗜睡、昏迷。一部分酒精中毒患者以癲癇發作為癥狀,主要有酒精過量引起癲癇發作、酒精誘發的潛隱性發作、戒斷性譫妄的前驅癥狀、酒精中毒與癲癇的偶然巧合,其臨床表現大多數出現以意識障礙和全身抽搐為特點的全身強直-痙攣發作,有的出現癲癇持續狀態,部分癲癇發作后轉入戒斷性譫妄[12],少數表現癲癇小發作或精神運動性發作。慢性酒精中毒患者腦損害與慢性酒精中毒性周圍神經病、慢性酒精中毒性肌病常同時存在,而出現相應臨床表現。

3 病理及神經影像學表現

由于慢性酒精中毒病程長,不同病程的發展,有不同的病理及神經影像學表現,主要有以下表現。

3.1 腦萎縮 多項研究證實酒精中毒可引起腦重量減輕,腦皮質萎縮,動物實驗發現,酒精中毒大鼠大腦皮質有輕度水腫,皮質神經細胞的數目有所減少,神經細胞排列不規則,小腦皮質的蒲肯野細胞外形不規則,胞體縮小變形,細胞核固縮深染,顆粒細胞層神經細胞減少,小腦皮質可有壞死軟化病灶[8,13]。顱腦 CT及核磁顯示腦溝、腦池、腦裂擴大加深,側腦室增寬,小腦蚓部萎縮。

3.2 Wernicke腦病 病理改變:兩側乳頭體至第三腦室附近、中腦導水管或第四腦室底部灰白質內毛細血管內皮細胞及血管增生,神經膠質細胞增生,甚至發生出血性壞死,神經細胞胞體可保持正常。神經影像學特征:核磁表現為第三、四腦室旁及導水管周圍、乳頭體、四疊體、丘腦等部位對稱性 T1WI低信號、T2WI及 T2-FLAIR高信號,丘腦內側、三腦室周圍出現對稱性長 T1、長 T2異常信號是 Wernicke腦病的特征性MRI表現[14]。

3.3 胼胝體變性 (marchiafava-bignami disease,MBD) 病理表現:急性期胼胝體腫脹增大,晚期明顯萎縮;胼胝體有脫髓鞘、中心性壞死和反應性膠質增生;中心區少突膠質細胞幾乎消失,軸索改變輕,中央壞死區邊界清,可有少許巨噬細胞浸潤。核磁表現:急性期 T1WI胼胝體多為等或稍低信號,T2WI呈高信號,增強后胼胝體可有不同強化。胼胝體增大尤其是膝部膨脹性改變被認為 MBD急性期特征;后期胼胝體整體萎縮,變性、壞死或囊變區信號特征鮮明并可長期存在。前/后聯合、半卵圓中心及其他白質纖維束如長聯絡纖維、大腦腳亦可受累,而內囊、放射冠及皮質下 U形纖維一般不受累,FLAIR序列對病變的顯示更加敏感,FLAIR像上出現周圍高信號環、中央低信號核[15]。

4 實驗室檢查

血丙酮酸升高,白球蛋白導置,丙氨酸氨基轉移升高,天門冬氨酸氨基轉移酶、r-谷氨酰基轉移酶、血尿酸及肌酐升高,去轉鐵蛋白異常,紅細胞轉酮醇酶活性降低。

綜上所述,酒精中毒致腦損害發病機制與酒精的直接作用,以及影響代謝、引起腦血管損害等間接作用有關,但這些發病機制之間是否有相互作用,尚需進一步闡明。由于慢性酒精中毒病程長,引起腦的多部位損害,故其臨床表現、病理及神經影像學表現復雜多樣。

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13 Fulton TC,Michael AC,Cynthia D,etal.Alcohol-Induced Neurodegeneration:When,Where and Why?[J].Alcoholism:Clinical and experimental research,2004,28(2):350-364.

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15 呂翠,高波,董偉,等.Marchiafava-Bignami病的影像學診斷[J].醫學影像學雜志,2006,16(10):1088-1092.