急性冠脈綜合征患者焦慮狀態的調查與對策

馬俊英 閆紅麗 蔡繼銳

1)漯河醫學高等專科學校漯河 462000 2)河南漯河市中心醫院 漯河 462000

急性冠脈綜合征(ACS)包括不穩定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死,ACS患者已占冠心病的50%以上。由于冠狀動脈粥樣硬化的狀態發生了突變,如斑塊破裂血栓形成等,可導致冠狀動脈血流阻塞程度急劇加重。ACS病情兇險,致死率高,嚴重影響患者的生活質量,因此,探討與ACS預后相關的因素很有必要。傳統主張按胸痛的嚴重程度、心電圖的演變及心肌壞死標記物進行ACS的危險分層,近年來發現心理行為因素與ACS的預后也有密切的相關性。本文擬研究患者的焦慮狀態程度及相關干預措施與ACS預后的關系,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 自2006-01～2009-06在我院心內科收治的符合國際心臟病學會、協會及臨床診斷標準,經主治醫師確診的ACS患者共263例。

1.2 方法

1.2.1 調查方法:采用問卷調查法,在患者入院48 h內,在主管護士指導下,讓調查對象獨立填寫狀態-特質焦慮問卷(Charless等編寫的狀態-特質焦慮問卷的中文版),問卷包括狀態焦慮分量表(S-AI)和特質焦慮分量表(T-AI),每個量表分別有20個條目,分別反映個體在特定環境下和平常大多數情況下的焦慮。當場收回,對于部分病情危重或文化程度低的患者,仔細閱讀后由主管護士代寫,以測查患者初診時的心理狀態。根據焦慮評分評定焦慮狀態,低于50分者為正常,50～60分者為輕度焦慮,61～70分者為中度焦慮,70分以上者為重度焦慮。

1.2.2 干預方法:入選病例均給予常規ACS藥物治療,如硝酸鹽、β受體阻斷劑、鈣離子拮抗劑、抗凝及抗血小板藥物等。對照組給予一般的心理干預,治療組在常規治療的基礎上根據不同情況實施:(1)健康教育:向患者發放有關ACS宣傳手冊,由醫生和護士分別講解ACS進展,告知患者的心理情緒對治療時和治療后的負面影響,要求患者以平靜和正確的心態來對待疾病。(2)認知治療和行為干預:在耐心傾聽患者訴說心理感受和對ACS的認知程度的同時,根據患者表現出來的負性情感和錯誤認知加以合理的解釋,緩解患者的焦慮、緊張情緒,增強患者的求治信心[1]。(3)將治療組SAS＞70分的患者加服泰必利 0.1 g,3次/d,共 3周[2]。

1.3 評定標準 進行心電圖、心肌酶檢測,觀察心絞痛復發率、心肌梗死后再梗、心力衰竭、心源性猝死的臨床情況[3]。梗死后心絞痛診斷標準:缺血性胸痛發作;有或無ST-T改變(下移或抬高);無相關心肌酶升高。心肌再梗死診斷標準:再次出現胸痛＞30 min;舌下含服硝酸甘油不緩解;伴ST再次提高;出現CK-MB再次升高[4]。心力衰竭采用泵功能分級。Ⅰ級:無心力衰竭指征;Ⅱ級:輕中度左心力衰竭,肺啰音在肺門水平以下;Ⅲ級:急性肺水腫,肺啰音超過肺門水平;Ⅳ級:心源性休克,心源性死亡,患者在住院過程中合并室性早搏,室性心動過速,室顫而死亡。

1.4 隨訪內容 1個月后再次進行問卷和病情轉歸調查,包括再次心絞痛、再次心肌梗死、心衰或心律失常而再住院率,以及病死率。

2 結果

2.1 基本情況 263例ACS患者中焦慮狀態即SAS＞50分80例(30.4%),男 48例,女32例,年齡 35～76歲,平均(59.61±4.20)歲。其中50～60分36例,61～70分25例,70分以上19例。將入選病例隨機分為治療組和對照組,對照組40例,男25例,女15例,年齡(59.26±5.32)歲;治療組40例,男23例,女17例,年齡(59.78±4.17)歲,2組焦慮評分在治療前差異無統計學意義。對照組與治療組患者在性別、年齡、體質量指數、血壓、吸煙指數等構成上差異無統計學意義。

2.2 2組患者治后焦慮評分和治療轉歸情況的比較 治療后治療組較對照組焦慮評分明顯下降,再次心絞痛、心肌再梗死、心力衰竭、心源性猝死比較差異有統計學意義。2組患者在常規治療方案和住院日上差異無統計學意義;焦慮評分組間比較差異有統計學意義;再次心絞痛、心肌在梗死、心力衰竭的發生率顯著降低。見表1。

表1 治療后2組患者干預后焦慮評分和再次心絞痛、心肌再梗死、心力衰竭、心源性猝死比較

3 討論

近年來,越來越多的資料提示,緊張、焦慮、恐懼、憤怒和社會遺棄在冠脈痙攣的發生中起了促發作用;面對激烈的競爭,具有A型行為的人易反應為惱火(aggravation)、激動(irritation)、發怒(anger)和不耐煩(impatience),即AIAI反應;有關促發冠脈痙攣或心源性猝死的心理預測因子有:(1)A型行為的AIAI反應;(2)Sisyphus反應:是指奮力拼搏,歷盡艱險,多次接近成功而又屢遭慘敗時的心態;(3)憤怒與沮喪。心理預測因子往往在面臨挫折、焦慮不安、緊張恐懼、憤怒激動等應激條件下,促發冠脈痙攣;由冠脈痙攣促發的ACS類型,主要是變異型心絞痛;過長時間的冠脈痙攣,引起斑塊破裂,血栓形成,阻塞冠脈,引起心肌壞死,演變成為急性心梗[5]。Sheps等發現焦慮障礙可以促使冠心病患者發生胸痛,引發ACS,檢測焦慮患者血漿內啡肽濃度均有明顯增加,Zaubler則認為只要存在焦慮或驚恐障礙,均可促使交感張力增加,促發冠脈痙攣,引起斑塊破裂而發生ACS;Mansour等指出,焦慮患者發生驚恐障礙時,均有心絞痛樣發作;Huffman等報道焦慮癥患者在驚恐發作時激活有豐富去甲腎上腺素能神經元的藍斑核腦區,引起交感張力亢進,兒茶酚胺釋放過多,促發冠脈痙攣,引起ACS,并報道高度焦慮和驚恐發作時,心臟性猝死的幾率增加4～6倍。目前認為焦慮導致患者不良預后的機制如下[6]:(1)焦慮使患者兒茶酚胺分泌增多,血小板聚集作用增強,使血黏度增加,促發血管收縮,致冠脈血量減少,誘發或加重心肌缺血;(2)在配合醫務人員治療過程中,易產生抵觸情緒,服藥依從性差;(3)伴焦慮者,心臟壓力反射的調節能力受損,進一步降低缺血者的室顫閾值,觸發惡性心律失常,增加心原性猝死的危險性。泰必利屬苯甲酰胺類抗精神病藥,有阻滯中腦邊緣系統多巴胺能受體作用,對紋狀體DA:受體興奮作用所致運動障礙有拮抗作用,并可阻滯痛神經沖動經脊髓丘腦束向網狀結構的傳導,具有安定/鎮靜、鎮吐、鎮痛及興奮胃腸平滑肌作用,用于精神運動性興奮、焦慮緊張、恐懼不安、行動紊亂、幻覺妄想等癥狀,是精神科醫師、神經科醫師的常用藥。本研究經觀察未發現明顯毒副作用,患者依從性好,具有高效、安全、方便、經濟、耐受性好的優點。

當前,在綜合醫院,軀體疾病伴焦慮患者,非精神科醫師存在不夠重視或不能準確識別,心理量表(包括SAS等)是心理醫師及精神科醫師常用的診斷工具,應用心理量表評定ACS患者,將SAS＞50分的患者定為伴焦慮癥狀,從而予以心理疏導,使患者對自身疾病有正確地認識,樹立戰勝疾病的信心,并作為抗焦慮治療的依據,避免了治療的盲目性,改善了患者預后。本研究顯示,抗焦慮治療在改善患者預后方面療效肯定。但本研究樣本量小,隨訪時間短,尚需大樣本的研究進一步確定抗焦慮治療與改善患者預后的關系。

[1]謝忠,銀正民,黃鋼,等.認知行為干預療法對癌癥患者抑郁癥的對照研究[J].健康心理學雜志,2001,9(4):302-305.

[2]譚曉敏,王慶海,陳靜,等.抗焦慮治療對不穩定型心絞痛伴焦慮患者近期預后的影響[J].山東醫藥,2008,48(1):135.

[3]楊迅.急性心肌梗死患者焦慮、抑郁狀態的治療[J].臨床研究,2008,23(5):34.

[4]井海云.急性心肌梗死患者抗焦慮抑郁治療的臨床觀察[J].中國實用神經疾病雜志,2007,10(2):89-90.

[5]黃佐,樊民,吳宗貴.冠心病患者抑郁癥狀與冠狀動脈病變的關系[J].中華心血管雜志,2003,31(5):329.

[6]楊菊賢.心血管疾病伴有焦慮或抑郁的診斷與治療[J].國外醫學?心血管分冊,2002,29(2):67-70.