腦脊液置換加鞘內注藥治療結核性腦膜炎及結核性腦膜腦炎療效研究

2010-08-21 05:54:24沈金勇劉君俊

中國醫藥指南 2010年29期

沈金勇劉君俊周輝侯波

結核性腦膜炎和結核性腦膜腦炎（二者統稱結腦）臨床癥狀嚴重、致殘率和病死率高，治療較困難，療效欠佳。近年來我們采用腦脊液置換加鞘內注射給藥治療，獲得滿意療效，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

巴中市中心醫院感染科2004年9月至2010年2月期間確診的63例結腦患者入院后隨機分為兩組：對照組31例，治療組32例。對照組：結核性腦膜腦炎12例，結核性腦膜炎19例。女13例，男18例，年齡11～64歲，平均34.5歲。合并繼發型肺結核10例，急性或亞急性粟粒型肺結核3例。昏迷4例，癱瘓1例，失語4例，癲癇4例。治療組：結核性腦膜腦炎15例，結核性腦膜炎17例。女13例，男19例，年齡10～61歲，平均33.4歲。合并繼發型肺結核16例，急性或亞急性粟粒型肺結核4例。昏迷5例，癱瘓2例，失語3例，癲癇5例。兩組患者臨床表現特點、腦脊液（CSF）壓力、化驗結果和年齡、性別相比較，無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者采用抗癆，激素等對癥支持治療措施。①抗結核治療，給予相同治療方案：3HRZES/9HRE（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，S：鏈霉素），其中異煙肼早期，兒童按15～20mg/（kg·d），成人按0.6～0.9g/d。靜脈給藥，待病情控制，CSF化驗好轉后改為常規劑量口服（0.3g/d）。②激素治療：早期予以地塞米松10～15mg/d，靜脈給藥，待病情控制，CSF化驗好轉后改為口服潑尼松40～50mg，1次/d。每周減量5mg直至結束，療程8～12周。治療組在上述基礎上，給予腦脊液置換（2～3次/周，先放5mL腦脊液，加入生理鹽水3mL。重復4～5次直至腦脊液壓力正常）加鞘內注射（異煙肼100mg+地塞米松2.5mg）治療。直至腦脊液壓力正常，腦脊液生化常規正常，療程4周左右。

1.3 觀察指標

觀察兩組病例的CSF中細胞數、糖、蛋白質、氯化物及體溫、顱壓、意識等恢復正常時間；觀察兩組病例治療1個月后并發癥恢復及顱內結核病灶吸收情況。

1.4 統計學處理

2 結果

治療組癱瘓、癲癇、失語共治愈5例，3例好轉。對照組癱瘓、癲癇、失語共治愈3例，2例好轉。治療組無1例因腰穿出現顱內感染。兩組患者治療后臨床表現及實驗室檢查恢復時間比較見表1。

3 討論

結腦是由結核桿菌導致的腦膜和脊髓膜的非化膿性炎癥，約占全身結核病的6%，是最常見的神經系統結核病[1]。近年來由于結核桿菌基因突變，AIDS病患增多，抗癆藥物研制相對落后和不正規用藥，結核病的發病率及病死率明顯增加。結腦病程長，致殘率及病死率高，如何盡快緩解臨床癥狀，控制病情發展，縮短療程，減少并發癥，是臨床工作者面臨的當務之急。而結腦目前主要治療方法給予患者口服或靜脈抗癆藥物1年半以上全身化療，由于存在血-腦屏障及血-腦脊液屏障，致使血藥濃度難以達到有效殺菌濃度，因而使得療效下降，復發率上升。同時因結腦病程遷延，CSF中蛋白含量高，易使導水管阻塞、腦室積水等并發癥。有報道認為，及早行CSF置換術聯合鞘內注藥是防止和減少梗阻的最好方法[2]。結核桿菌侵犯腦膜尤其是顱底腦膜，大量炎性滲出，該病變嚴重，累及范圍廣泛，感染后如不及時治療，易造成脊髓蛛網膜粘連，腦脊液循環障礙，出現腦積水。Weacker等[3]報道合并腦積水的發病率達100%。聯合應用腦脊液置換并鞘內注藥方法，具有以下臨床意義：①采用腦脊液置換術置換出部分腦脊液，迅速降低顱內壓，緩解臨床癥狀；預防腦疝，減少脫水劑所致的電解質紊亂；緩解腦水腫，減輕腦組織缺血、缺氧，減少后遺癥；降低腦脊液中蛋白質含量，防止和減少蛋白質沉積所致的粘連和梗阻。②聯合鞘內注射異煙肼、地塞米松，直接提高腦脊液中的血藥濃度，有利于殺菌；同時減輕腦膜炎癥和滲出物，減少腦脊液的生存，緩解顱內高壓；還能避免炎性滲出物對腦膜的刺激及在腦膜的沉積，促進蛋白等物質的吸收，有效減輕梗阻性腦積水，改善預后[4]。本組資料顯示，兩組病例患者腦脊液細胞數、糖、氯化物、蛋白恢復正常時間均明顯短于對照組（P＜0.05）。顱壓恢復正常時間及體溫恢復正常時間均明顯短于對照組（P＜0.001）。治療1個月后，患者顱內病灶吸收情況及并發癥改善明顯優于對照組（P＜0.05）。