祛寒除濕活血化瘀法治療類風濕關節炎的臨床研究

姚 華，孫學東，姚 杰，高天妤，王小星

(北京隆福醫院 中醫科，北京 100010)

祛寒除濕活血化瘀法治療類風濕關節炎的臨床研究

姚 華，孫學東，姚 杰，高天妤，王小星

(北京隆福醫院 中醫科，北京 100010)

目的:觀察根據祛寒除濕活血化瘀法自擬的溫經通痹湯治療類風關寒濕瘀阻證的臨床療效。方法:將40例RA患者隨機分為治療組和對照組，治療組服用自擬溫經通痹湯，對照組口服雷公藤多甙片治療。治療3個月后，觀察2組療效及相關生化指標。結果:2組均能改善RA患者癥狀，減輕關節疼痛指數、腫脹指數、壓痛指數及相關實驗室指標，并且治療組在總有效率和對RA患者癥狀的改善及降低血沉(ESR)、C反應蛋白(CRP)和免疫球蛋白IgG方面優于對照組(P<0.01，P<0.05)。結論:溫經通痹湯能有效治療RA的寒濕瘀阻證，未見明顯不良反應。

溫經通痹湯;類風濕關節炎;寒濕瘀阻證;臨床觀察

類風濕性關節炎(Rheumatoid Arthritis簡稱類風關，RA)是一種以關節和關節周圍組織非感染性炎癥為主的全身性自身免疫性疾病，流行病學顯示國內的患病率為0.36%左右，是風濕科的常見病，屬難治性疾病之一。根據其臨床表現，當屬中醫“痹證”范疇，歷代醫家稱謂“歷節”、“骨痹”、“頑痹”、“尪痹”等。筆者結合臨床經驗，認為“寒濕阻絡”為其根本病機所在，據此以祛寒除濕活血化瘀法自擬溫經通痹湯應用于臨床，取得了比較滿意的療效，現將結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

觀察2005年1月 ～2008年1月病例40例，均為我院中醫及內科門診病例，采用隨機數字表法分為溫經通痹組(簡稱治療組)及雷公藤多甙片組(簡稱對照組)。治療組及對照組各20例。治療組20例中，男4例，女16例，平均年齡43.6歲±8.76歲，病程4.17±1.46年，關節功能Ⅰ ～Ⅱ級;對照組20例中，男5例，女15例，平均年齡44.6歲±7.45歲，病程3.94±1.45年，關節功能Ⅰ～Ⅱ級。2組在性別、年齡、病程、關節功能等方面基本相似，經統計學處理具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷、納入及排除標準

1.2.1 診斷標準 西醫診斷標準參照1987年美國風濕病學會(ARA)修訂的類風濕關節炎診斷標準。①晨僵至少1h，持續至少≥6周;②3個或3個以上關節腫，持續至少≥6周;③對稱性關節腫，持續至少≥6周;④腕、掌指、近端指間關節腫，持續至少≥6周;⑤皮下結節;⑥手X線改變(至少有骨質疏松及關節狹窄);⑦類風濕因子陽性，滴定度>1∶32以上7條中具備4條或4條以上即可確診類風濕性關節炎。

中醫診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》擬訂。中醫證候診斷標準(寒濕瘀阻證):關節冷痛而腫或關節刺痛，關節屈伸不利，晨僵，關節畸形，或皮下硬結，疼痛夜甚，或遇寒痛增，得熱痛減，或惡風寒，肢體沉重，舌質淡黯，或有瘀斑、瘀點，苔白或白膩，脈弦澀或沉細澀。

1.2.2 納入標準 ①確診為類風關且中醫辨證屬寒濕瘀阻證者;②年齡在18歲～65歲之間;③對于接受非甾體類抗炎藥和激素治療的病人，進入實驗前劑量穩定至少30d，并且在以后的治療中維持不變，接受其他病情改善藥治療的病人必須停止用藥30d以上。滿足上述條件者可納入實驗病例。

1.2.3 排除標準 ①不符合納入標準者;②晚期患者，關節嚴重畸形，關節功能Ⅲ ～Ⅳ級者;③排除重疊其他風濕病如SLE，SS，嚴重的膝骨關節炎等者;④排除嚴重心、腦、肝、腎和造血系統等重要臟器功能異常者;⑤妊娠或哺乳期婦女、精神病患者等。

2 方法

治療組服用溫經通痹湯:麻黃8g，桂枝10g，制川烏8 g先煎，威靈仙10g，青風藤10g，桑寄生10g，當歸10g，露蜂房10g，蜈蚣10g等，每日1劑，水煎2次，每次100ml，溫服，每日2次。對照組服用雷公藤多甙片(福建匯天生物藥業有限公司，批號040211)，每次20mg，每日2次，2組均以連續服用3個月為1個療程，觀察1個療程。

3 觀察

3.1 觀察指標

①對比2組治療前后有效率和臨床療效，包括晨僵時間、關節疼痛程度、關節腫脹指數、關節壓痛指數。關節疼痛指數:采用疼痛水平視力對照表(VAS)數值測試。關節腫脹指數:按下列標準逐一登記各受累關節的腫脹級別，最后相加得腫脹指數。0=無腫脹;1=關節輕度腫脹;2=關節中－重度腫脹。關節壓痛指數:(計算方法同上)0=無壓痛;1=輕度壓痛;2=中度壓痛;3=重度壓痛;②2組分別于治療前后進行血沉(ESR)、類風濕因子(RF)、C—反應蛋白(CRP)、免疫球蛋白(Ig):IgG、IgA、IgM檢查。

3.2 統計學方法

使用SPSS13.0統計軟件進行處理。計量資料采用t檢驗，計數資料采用 x2檢驗，組間比較采用Ridit檢驗，檢驗水準α取0.05，等級資料采用秩和檢驗。

3.3 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》關于類風濕關節炎的療效判斷標準修訂。①顯效 主要癥狀、體征整體改善率≥75%。血沉及C反應蛋白正常或明顯改善或接近正常;②有效:主要癥狀、體征整體改善率≥30%。血沉及C反應蛋白有改善或無改善;③無效:主要癥狀、體征整體改善率 <30%。血沉及C反應蛋白無改善。

4 結果

4.1 2組患者治療后臨床療效比較(表1)

表1 2組患者治療后臨床療效比較

4.2 2組患者治療前后主要癥狀體征變化比較(表2)

表2 2組患者治療前后主要體征變化比較 (±s，n=20)

表2 2組患者治療前后主要體征變化比較 (±s，n=20)

注:與本組治療前比較:*P<0.01;2組治療后比較:△P<0.05

組 別 疼痛VAS測試 腫脹指數 壓痛指數 晨僵時間(min) 雙手握力(mmHg)治療組 治療前 6.15±1.31 7.40±2.06 16.0±4.65 79.8±19.83 53.15±16.89治療后 3.50±1.28 △ 4.20±1.64 △ 8.85±2.85 △ 40.5±15.97 △ 84.40±16.85 △對照組 治療前 6.50±1.54 8.20±1.82 16.6±3.63 80.8±19.28 57.65±14.72治療后 4.50±1.43* 5.40±1.98* 11.1±3.87* 52.5±18.60* 73.25±15.83*

4.3 2組患者治療前后ESR、CRP變化(表3)

4.4 2組患者治療前后免疫球蛋白變化(表4)

表3 治療組與對照組患者治療前后ESR、CRP比較(±s，n=20)

表3 治療組與對照組患者治療前后ESR、CRP比較(±s，n=20)

注:與本組治療前比較:*P<0.01;2組治療后比較:△P<0.05

組 別 ESR(mm/h) CRP(mg/L)治療組 治療前45.65±11.69 38.55±19.31治療后 28.65±6.24 △ 20.10±11.80 △對照組 治療前 46.80±12.85 42.75±15.98治療后 34.30±10.43* 27.35±10.56*

表4 2組患者治療前后免疫球蛋白變化含量比較( ± s，n=20)

表4 2組患者治療前后免疫球蛋白變化含量比較( ± s，n=20)

注:與本組治療前比較:*P<0.01;△P<0.05;2組治療后比較:△P<0.05

組 別 IgG(g/L) IgA(g/L) IgM(g/L)治療組 治療前20.16±4.26 5.16±1.53 2.88±1.47治療后 15.75±2.95 △ 4.09±0.96△ 2.69±1.28對照組 治療前 21.75±3.64 5.07±1.53 2.91±1.34治療后 18.00±3.77△4.36±1.16 2.71±1.19

4.5 不良反應情況

治療中同時觀察2組的不良反應及血常規、肝腎功能等，治療組中未發現肝腎功能異常及其他不良反應。對照組中不良反應較多，主要為胃腸道反應、月經失調、閉經等，以及用藥后ALT升高。

5 討論

類風濕性關節炎的臨床表現以關節腫脹、疼痛、僵硬為主，屬中醫學的“痹證”范疇，其病因中醫歷來強調風寒濕邪。如《素問·評熱論》指出:“不與風寒濕氣合，故不為痹。”《景岳全書·痹》亦說:“然痹本陰邪，故惟寒者多而熱者少。”在風寒濕三邪中，寒濕二邪皆屬陰性，寒性凝滯、主收引，寒勝則痛;濕性重著、黏滯，濕勝則腫。寒濕二邪關系密切，寒中多寓濕邪，濕成多有寒助，二者同氣相感，最易相合，因而在致痹的過程中尤為突出。寒濕二邪侵犯人體，日久由表入里、入絡，血氣受寒，凝而留聚，使經脈不通，運行不暢;濕性黏滯，纏綿日久聚而成痰，痰濕內阻，加重血流不暢，滯而成瘀。如《醫碥·雜癥》云:“寒能滯氣澀血，濕能停痰聚液。”《類證治裁·痹證》亦云:“久痹必有濕痰敗血瘀滯經絡。”四肢為諸陽之本，四肢被寒濕二邪所困，以致四末不溫，氣血運行不暢血停為瘀，濕凝為痰，瘀血痰濁凝結于手足關節，氣血不散則晨僵;氣血不通則疼痛;痰濕聚積則腫脹;瘀痰久積，深入骨骱，則關節腫大變形、強直。瘀血是寒濕二邪作用下的病理產物，又作為內因導致類風濕性關節炎的形成和加重，可見本病的病理變化可概括為寒濕內侵、瘀痰阻絡。據此我們在治療上以溫經散寒活血化瘀為法，自擬溫經通痹湯治療類風關寒濕瘀阻證。方中麻黃桂枝溫經散寒為君，川烏、威靈仙、青風藤助麻桂散寒并能除濕通絡共為臣，佐以蜈蚣、露蜂房蟲類藥搜風剔絡化痰瘀，桑寄生、當歸祛濕活血為使藥。諸藥相伍，共奏溫經散寒、活血化痰之功效。

現代藥理研究結果表明，方中麻桂有抗炎消腫鎮痛作用;川烏的主要成分為川烏總堿，能抑制白細胞趨化，抑制前列腺素E的合成，恢復Ts(抑制性T淋巴細胞)的功能，這也許是其抑制大鼠佐劑性關節炎的重要機制之一;青風藤所含青藤堿具有鎮痛、鎮靜、降壓、抗炎、抗過敏、釋放組織胺、影響胃腸活動等作用;蟲類藥蜈蚣的水提取物對巴豆油引起的小鼠耳水腫、大鼠燙傷引起的皮片水腫及大鼠瓊脂性關節炎、毛細血管通絡性增加、羚甲基纖維素引起的白細胞游走均有明顯的抑制作用，并可促進免疫功能，可見全方具有消炎鎮痛和提高機體免疫的作用。

臨床觀察表明，溫經通痹湯對于減輕類風關癥狀和改善指征，控制類風關病情有較好的療效，且無西藥雷公藤制劑的毒副作用，值得推廣。

R593.22

B

1006-3250(2010)07-0584-02

2010-04-16

姚華(1973-)，女，安徽人，主治醫師，醫學碩士，從事中醫內科風濕免疫病研究。