肝移植術后肝功能動態變化規律及其臨床意義

潘優敏，吳建平，冉 艷

(浙江大學醫學院附屬第一醫院輸血科，浙江 杭州 310003)

器官移植是醫學領域中的一大進展，器官移植手術日益成熟，肝臟移植是臨床治療終末期肝病最有效的方法。肝臟移植后供肝由于排斥反應，供肝缺血和再灌注等原因而造成不同程度的損傷[1]，因此移植術后肝臟功能監測及護理也是肝移植成功與否的關鍵因素。本研究根據術前、術中和術后40d內肝功能的動態變化規律，判斷各項肝功能指標的恢復時間，為臨床治療提供依據。

1 材料與方法

1.1 對象 2004年1月至2006年4月在我院接受肝移植的患者136例。其中男性109例，年齡32～56歲，平均 44歲；女性 27例，年齡 36～54，平均 46歲。術前原發病為肝硬化患者62例、原發性肝癌患者41例、慢性重型肝炎患者26例，乙肝肝硬化并發肝癌患者5例、酒精性肝硬化患者2例。

1.2 標本采集和處理 分別在136例行肝移植手術的患者術前，術中 1、2、3、4、5h 和術后 2、5、10、20、30、40d 各時間段采靜脈血 2ml，4000r/min 離心6min取血清用于各項肝功能指標的檢測，各項指標在取血后2h內測定完畢。采血方案經醫院倫理委員會批準，采血前每位患者均已簽知情同意書。

1.3 檢測方法 所有項目均在日立7600全自動生化分析儀上測定。ALT、AST、ALP和ChE采用速率法測定；TBA采用循環酶法測定；TBIL，DBIL采用膽紅素氧化酶法(BOD)測定。 ALT、AST、ALP、ChE和TBA試劑由上海申索佑福公司生產，TBIL和DBIL試劑由寧波亞太公司生產。

1.4 統計學分析 采用Microsoft Office Excel 2003系統軟件對術前、術中和術后各時間段各指標的均值，標準差和變化曲線進行統計描述。

2 結果

2.1 表1的結果表明136例肝移植受者ALT、AST在兩個月內呈單峰變化，術中驟高，術后一周迅速降低，術后10d左右降低至正常值附近； TBA、TBIL、DBIL術后40d內逐漸下降至正常值附近；膽堿脂酶在術中變化不明顯，維持在較低水平，術后第二天隨著肝臟合成功能的恢復而逐漸上升，在40d上升到正常值范圍下限。

2.2 由表1、表2和表3可以看出原發病為肝硬化和原發性肝癌患者的各項肝功能指標變化規律與136例肝移植手術病人變化規律基本相同。

2.3 表4結果與前3個表格相比我們發現原發病為慢性重型肝炎患者的各項肝功能指標在肝移植術后恢復至正常的時間比原發病為肝硬化和原發性肝癌患者長。

2.4 圖1至圖6能夠直觀的看出，慢性重型肝炎患者各項肝功能指標的均值在肝移植術后恢復至正常所需的時間比原發癌為肝硬化和原發性肝癌肝移植手術病人較長。

表1 136例肝移植病人各項肝功能指標(x±s)

表2 62例原發病為肝硬化的肝移植病人各項肝功能指標(x±s)

表3 41例原發病為原發性肝癌的肝移植病人各項肝功能指標(x±s)

表4 26例原發病為慢性重型肝炎的肝移植病人各項肝功能指標(x±s)

3 討論

圖1 136例肝移植受者肝功能指標變化趨勢

圖2 136例肝移植受者肝功能指標變化趨勢

圖3 136例肝移植受者肝功能指標變化趨勢

圖4 26例慢重肝患者肝功能指標變化趨勢

圖5 26例慢重肝患者肝功能指標變化趨勢

圖6 26例慢重肝患者肝功能指標變化趨勢

肝臟是人體內最大的多功能實質性器官，其功能達1500多種，它幾乎參與體內所有物質的代謝。由于膽堿脂酶活性變化可敏感地反映肝臟的合成代謝功能以及肝臟的儲備功能，當肝臟受損尤其是肝實質病變時，ChE活力下降，是肝臟病變后唯一下降的酶[2]，ALT、AST是反映肝臟損傷的敏感指標，無論是肝細胞通透性增高還是肝細胞壞死均可升高[3]。膽紅素是在肝細胞內代謝并隨膽汁分泌排泄，它代謝的調節是肝臟的主要功能，其代謝的變化通常反映肝功能的狀態，因此選取膽堿脂酶 、轉氨酶、膽汁酸，膽紅素等指標評價肝移植術后肝功能的恢復情況。

根據術后40d內肝功能動態變化的規律，研究發現了移植術后各項肝功能指標除膽堿脂酶降低其余值均升高。肝移植術中136例移植患者膽堿脂酶平均值是明顯下降，在第40d膽堿脂酶升高至正常參考范圍下限左右，并有進一步升高的趨勢，說明膽堿脂酶是移植術后肝功能恢復的遠期指標，這是由于血清膽堿脂酶(ChE)是一組特異性不強的膽堿水解酶，由肝臟合成，當肝臟病變時此酶活性下降，其降低程度能反映肝病病情的嚴重程度，肝功越差其降幅越大，升降幅度與受損程度呈正相關，主要用于估計肝臟的儲備能力和肝臟疾病的預后，是肝功能減退的一個靈敏指標，對肝病的診斷、病情發展及預后判斷有重要臨床意義[4]。

ALT、AST動態變化趨勢相似，ALT變化比AST更敏感，兩者都呈單峰變化，術中第1d驟高，出現了峰值，這可能與肝臟的再灌注損傷有關。術后一周左右轉氨酶迅速下降，說明轉氨酶也是反映肝功能狀態的敏感指標。雖然許多臟器和組織中均含有這兩種轉氨酶，但肝臟中ALT最豐富，心肌中AST最為豐富，AST見于肝細胞中的線粒體及細胞漿，而ALT僅限于細胞漿，在肝臟組織受到損傷時，轉氨酶即從細胞逸出進入血流，使血清轉氨酶升高，由于整個肝臟內酶活性要比血清內轉氨酶活性高106倍，因此如果有1%的肝細胞壞死，可使血清內酶活性升高1倍，所以在排除其他臟器的病變時，血清轉氨酶的升高，一定程度上可反映肝細胞的損傷程度，其中ALT比AST更敏感[5]。可見轉氨酶能夠直接反映了肝細胞的生存、損傷及活性，尤其是ALT為主要體現肝功能的血漿酶，其受其它肝外因素影響少，能代表肝功能狀態。

TBA在術中及術后的動態變化規律呈緩慢下降趨勢，術中值達到100μmol/L左右，由于血清TBA在肝臟合成，經膽道排泄，是參與膽固醇代謝的重要物質，隨膽汁排入小腸，有幫助脂肪消化吸收作用，在回腸和結腸大部分又被重吸收，經肝門靜脈入肝而成腸肝循環，故正常人血中含量極低的，所以血清中的總膽汁酸水平反映肝實質損傷的一項重要指標，是唯一可以同時反映肝臟分泌、肝臟合成與代謝、肝臟損害3種狀態的血清學指標[6]。

TBIL、DBIL動態變化趨勢相似，術中明顯升高，然后在40d左右逐漸降低至靠近正常值范圍，兩者恢復時間比ALT、AST長，是肝功能恢復的遠期指標，膽紅素偏高是肝移植術后常見的并發癥，可以出現在術后的任何階段，是肝移植后是否存在肝并發癥的一個重要生化標志物[7]。

我們將術前原發病為肝硬化患者62例、原發性肝癌患者41例、慢性重型肝炎患者26例進行了分類觀察，肝硬化患者和原發性肝癌患者各項肝功能指標恢復時間較慢性重型肝炎患者較早。慢性重型肝炎是慢性活動性肝炎或肝硬化病理基礎上出現亞急性肝壞死，患者自身基礎功能差，肝臟功能損害嚴重，并發癥多，發病迅速，預后十分兇險，普通內科治療死亡率很高。

我們認為術中及術后的肝臟功能各項指標水平直接反映了肝移植術后肝功能恢復的狀態，肝移植病人的應作定期和較長時期的肝功能檢測，以便及時發現肝臟移植后發生的再損傷，從而提高患者的存活率。

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