重癥急性胰腺炎的中西醫結合治療體會

吳恩柱 文鳳琴 王定新 吳林海 余興旺 何寶銀

【摘要】 48例重癥急性胰腺炎患者應用中西結合治療,其中男13例,女35例,中轉手術4例,中轉手術率為8.23%,并胰周膿腫3例,胰腺假性囊腫4例,胰瘺1例,死亡1例,轉外院2例。

【關鍵詞】重癥胰腺炎;中西醫結合;治療體會

急性胰腺炎是外科常見急腹癥,重癥急性胰腺炎發病急、變化快,臨床表現復雜,治療相當復雜困難。根據國內外文獻報道其死亡率約為18%~40%,本科自1998年10月至2009年8月共收治重癥急性胰腺炎48例,應用中西結合保守治療為主,取得了較好效果,現將治療體會總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男13例,女35例,年齡32~76歲,平均54歲。所有病例均符合1996年中華醫學會外科學會胰腺學組提出的診斷及分級標準[1]。其中重癥Ⅰ級28例,重癥Ⅱ級20例,依次為循環系統10例,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)3例,急性腎功能障礙4例,肝功能障礙2例,消化道出血1例。

1.2 治療方法 ①基本療法:所有病例均予以禁食,持續胃腸減壓,補液擴容,糾正水電解質紊亂及酸鹼平衡。并根據病情給予山莨菪堿、甲氰咪胍、抑肽酶、生長抑素八肽奧曲肽等藥物;②抗生素的使用:選用能通過血胰屏障的廣譜抗生素或根據細菌培養及藥敏試驗選用抗生素。筆者一般多選用三代頭孢菌素類加洛美沙星之類;③中醫中藥:筆者多采用自擬的通腑清胰湯加減,方藥為:生大黃(后下),芒硝、梔子、丹皮、赤芍、木香、元胡、水煎2次,合為400 ml,分4次/d,100 ml/次,從胃管內注入,注藥后挾管2 h;④中藥保留灌腸:對于腸麻痹嚴重而嘔吐頻繁、腹脹較重者用中藥煎劑做保留灌腸,500 ml/次,經肛管滴入;約需15~20 min,然后左右翻身變換體位,以利于中藥進入更深更遠處而充分被吸收起效;⑤手術治療:本組4例患者因保守治療后病情加重,胰腺組織壞死,胰周及腹腔較多量血性滲液,即做了剖腹探查術,胰腺被膜切開,壞死組織清除加多管引流術,術后繼續中西結合治療,1例因術后并發癥死亡,3例治愈。

2 結果

48例中,重癥Ⅰ級28例全部治愈,重癥Ⅱ級20例中中轉手術4例,死亡2例(死亡病例均死于2個以上器官功能衰竭),轉外院2例,手術后病例有2例并發胰周膿腫,有1例并發胰腺假性囊腫,待后做了二期手術治愈。

3 討論

祖國醫學認為,急性胰腺炎急性期是由于濕熱蘊結,氣機不展而發病,治則應以泄熱化濕,宣通氣機,瀉下解毒為大法。故筆者使用方藥以生大黃為君藥的通腑攻下方,國內有報道大黃對內毒素性發熱及腸道內毒素有明顯的抑制作用,能顯著降低血漿內毒素水平[2]。大黃能保護腸黏膜屏障,消除氧自由基對多器官功能損傷或衰竭有一定的防治作用。有文獻報道大黃有抑制胰蛋白酶、脂肪酶及淀粉酶的活性作用。另外大黃能改善腸道及胰腺微循環,對炎性反應早期毛細血管通透性增加,滲出和水腫有明顯抑制作用。重癥急性胰腺炎發生感染后死亡率增高,腸道細菌移位是引起感染的主要原因之一,上海瑞金醫院研究認為應用中藥通里攻下法治療重癥胰腺炎,能減輕內毒素血癥和保護腸黏膜,防止腸道細菌移位[3]。

近年許多文獻報道認為對重癥胰腺炎行早期手術治療,其MOF、腹腔感染的發生率及死亡率均明顯高于早期非手術治療患者,并有許多保守治療成功的病列。本科應用中西醫結合治療能使重癥患者平穩度過急性反應期,并對全身感染有抑制和防治作用,使患者由急性重癥期平穩度過到病程后期,提高了非手術治愈率。

由于重癥胰腺炎患者早期需要禁食和胃腸減壓,故予以中藥煎液保留灌腸,因結腸黏膜下血運豐富,血流旺盛,具有結腸透析作用。本組治療效果較為滿意,手術率、并發癥率及死亡率明顯降低。

在應用中藥治療過程中,筆者認為中藥灌腸應選1820號導尿管,插入直腸15~25 cm,點滴灌腸,藥液需持續10~15 min,并需掌握中藥溫度與體溫相近,灌藥完畢應在床上左右翻幾次身,持續10~15 min/次。在中藥治療過程中,患者往往大便次數增多,少數患者可出現腹瀉現象,故需注意水電解質平衡。

參 考 文 獻

[1] 中華醫學會外科學會胰腺學組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準(1996年第二次方案).中華外科雜志,1997,35(12):773.

[2] 焦東海,沈學敏,景炳文.單位大黃治療急性胰腺水17提研究.中醫雜志,1994,35(3)172.

[3] 劉永雄.第六屆全國胰腺外科學術會議紀要.中華外科雜志,1997,35(3):160.