頸淺叢聯合頸椎橫突阻滯在鎖骨骨折手術中的應用

張宜波，顏學軍

（1.淮安市楚州區人民醫院麻醉科，江蘇 淮安 223200；2.徐州醫學院附屬淮安醫院麻醉科，江蘇 淮安 223002）

鎖骨骨折切開復位內固定是骨科的常見手術，其麻醉可采用氣管插管（或喉罩）全麻、靜脈麻醉（不作氣管插管）、高位硬膜外和外周神經阻滯。氣管插管全麻固然是安全有效的麻醉方法，但操作繁瑣花費大；靜脈麻醉沒有建立人工氣道，安全得不到保障；高位硬膜外對穿刺技術要求高，風險大，術中管理難度大；傳統的外周神經阻滯是采用頸淺叢聯合肌間溝臂叢神經阻滯，雖然安全、經濟，但由于部分病人頸短肥胖，肌間溝不易觸及，加上由于緊張等原因某些患者異感主訴不清，容易出現阻滯失敗。因此尋找一種定位簡單、成功率高、并發癥少的阻滯方法具有重要的臨床意義。本文在穿刺技術方面做了一些改進，取得了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 資料與方法 選擇ASAⅠ-Ⅱ級的鎖骨骨折病人60例（內側1/3骨折和外側2/3骨折各30例），男女不限，年齡18-65歲，體重50-80 kg，手術時間1-2 h。將內側1/3和外側2/3骨折的病人隨機分配到A、B兩組，每組含內側1/3骨折和外側2/3骨折各15例，A組采用頸淺叢聯合肌間溝臂叢神經阻滯，B組內側1/3骨折采用頸淺叢聯合C5橫突神經阻滯，外側2/3骨折采用頸淺叢聯合C6橫突神經阻滯。

1.2 麻醉方法 所有病人術前30 min給予安定10 mg、阿托品0.5 mg肌注。A組病人取仰臥位、去枕、頭偏向對側，在胸鎖乳突肌后緣中點，頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣相交處附近垂直皮膚穿刺，有落空感后針尖指向鎖骨回抽無血注射0.375%左旋布比卡因10 ml阻滯鎖骨上神經，然后在胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣觸摸前、中斜角肌，在環狀軟骨水平線與肌間溝相交處垂直皮膚穿刺略向腳側進針，出現異感后回抽無血無腦脊液注射0.375%左旋布比卡因25 ml。B組病人頸淺叢阻滯同A組，內側1/3骨折采用C5橫突神經阻滯，具體方法如下：在乳突尖與鎖骨中點的連線上于環狀軟骨水平線觸摸C6橫突，于甲狀軟骨水平線觸摸C4橫突，C5橫突位于C4橫突與C6橫突之間，在C5橫突尖外側0.5 cm、頭側0.2 cm垂直皮膚穿刺略向內側進針直至橫突，稍提針，使針尖沿橫突向內側滑行直至越過橫突尖有落空感，再邊提針邊向橫突滑動使針尖重新落在橫突尖上，回抽無血無腦脊液后注射0.375%左布比卡因25 ml，稍按摩穿刺點，使藥物擴散均勻，對于外側2/3骨折采用C6橫突神經阻滯，具體方法同C5橫突神經阻滯。

1.3 評價標準 阻滯效果分4級：1級為優，病人無痛，安靜舒適；2級為良，病人有輕微痛感，給予2-4 ml氟芬合劑能夠順利手術；3級，病人有嚴重疼痛，需用氯胺酮靜脈輔助才能完成手術；4級基本無阻滯效果，需改氣管插管全麻完成手術。1級和2級為成功例數，3級和4級為失敗例數。

1.4 統計分析 用SPSS13.0統計軟件進行處理，采用兩個樣本率的卡方檢驗。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

A組阻滯成功率為60.0%，B組阻滯成功率為83.3%，B組成功率明顯高于A組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩種阻滯方法麻醉效果比較（n=30，例）

3 討論

鎖骨屬于上肢骨，內側通過胸骨端與胸骨的鎖切跡及第一肋軟骨上緣關節，外側通過肩峰端與肩胛骨的肩峰關節，與其相鄰或相關的肌肉、血管、組織、器官很多，神經支配非常復雜。鎖骨表面的皮膚是由鎖骨上神經支配，來自C3-4，為頸淺叢的一個分支，故行頸淺叢阻滯時向鎖骨側注藥即可阻滯該神經，確保切皮無痛。鎖骨及其深層相關組織在內側1/3和外側2/3的神經支配是有差異的，內側主要是來自C3-6，少許來自C7，而外側2/3主要是來自C3-8，甚至還有少許來自T1[1]，故對于鎖骨內側1/3骨折本文采用C5橫突神經阻滯，而對于鎖骨外側2/3骨折采用C6橫突神經阻滯。C3-4前支是頸叢神經的重要組成部分，C5-7前支組成臂叢神經上、中干，它們出各自椎間孔后從椎動靜脈后方向外延伸分別達各自橫突尖。為了取得最佳的阻滯效果，本文采取了“落空回位法”確保針尖在橫突尖部。頸叢和臂叢一直處于椎前筋膜及其延續的筋膜所形成的鞘內[2]，造影提示40 ml溶液可將頸叢和臂叢完全浸潤[3]。因此，應用較大容量局麻藥進行C5橫突阻滯時完全可以阻滯C3-7頸神經前根，進行C6橫突阻滯時完全可以阻滯C4-8頸神經前根，這是進行C5或C6橫突旁神經阻滯的理論基礎。本研究應用0.375%左布比卡因25 ml取得了較好的臨床療效，進一步加大容量時阻滯范圍更廣，甚至可達T1神經前根，但是局麻藥中毒、膈神經阻滯、迷走神經阻滯、Horner綜合征等并發癥明顯增加。

本法定位簡單，成功率高，無需尋找異感，減少了由于反復穿刺所致的組織損傷和神經并發癥。由于阻滯部位較高且針尖抵至橫突尖注藥，基本杜絕氣胸、高位硬膜外阻滯和全脊麻的發生。但因為所用局麻藥容量較大，易致膈神經阻滯、迷走神經阻滯、Horner綜合征。本實驗在行C5橫突神經阻滯時出現膈神經阻滯一例，吸氧后緩解。在行C6橫突神經阻滯時出現Horner綜合征兩例，未作特殊處理。

頸淺叢聯合C5（內側1/3骨折）或C6（外側2/3骨折）橫突神經阻滯具有定位簡單、成功率高、并發癥相對較少等優點，是一種值得推廣的鎖骨骨折手術的麻醉方法。

[1]柏樹令,應大君.系統解剖學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2005:77-87.

[2]莊心良,曾因明,陳伯鑒.現代麻醉學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2006:1055-1056.

[3]Winnie AP.Interscalene brachial plexus block[J].Anesth Analg,1970,49:455-466.