淺談標本兼治治療中老年人跟痛癥

周明杰

跟痛癥是骨科一種常見癥、多發癥,顧名思義它是疾病癥狀不是疾病名稱,而是臨床上對引起足跟部周圍疼痛的疾病的統稱。引起足跟部疼痛的病因很多,現代醫學根據足跟部的解剖特點大致歸納為骨性病變和軟組織損傷兩大類[1]。常見的有跟骨骨骺炎、類風濕或Reiter病的跟骨炎、跖筋膜炎、跟骨結節滑囊炎等。其中以后兩者較常見。臨床上可根據不同年齡期不同原因分為:①青少年或兒童跟骨痛的主要原因是跟骨骨骺缺血性壞死,亦稱跟骨骨骺炎。好發于幼年跟骨的兩次骨化中心,即跟骨的骨骺。發病原因可能為外傷后局部缺血,骨骺繼發壞死所致。物理或化學刺激也可誘發本病;②青年或中年人跟骨痛的主要原因是類風濕性跟骨炎或Relter病;③老年人的跟骨痛多因跖筋膜炎、跟骨結節滑囊炎及跟部脂肪墊變性所引起。本文所論述的主要是軟組織損傷引起的中老年人跟痛癥,祖國醫學把其納入傷筋范疇,多見于肝腎虧損、氣血虧虛的虛證及外邪侵襲、痹阻經絡的痹證之中[2,3]。臨床上治療方法也很多 ,本院于 2001年 2月至 2009年 5月間,對 93例中老年人跟痛癥患者,根據患者意愿隨機分為兩個治療組,即中藥治療組和對照治療組,分別采用中藥內服加中藥熏洗治療和使用醋酸氟美松注射液10mg局部痛點封閉加局部理療熱敷的治療方法進行治療。并逐一進行 2年隨訪,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共計 93例,單側痛 69例,雙側痛24例(包括足跟交替性疼痛),男 31例,女 62例,年齡 40～75歲,40～60歲 65例,60歲以上 18例;體胖者 77例,占總例數的 82.8%;X線拍片顯示有骨質增生的 64例,占總例數的68.8%。

1.2 臨床表現 多表現為跖腱膜炎,跟骨結節滑囊炎、跟骨脂肪墊炎引起的足跟痛。站立或走路時,跟下疼痛,疼痛可沿跟骨內側向前放散。一般起病緩慢,多為一側發病,可有數月或幾年的病史。晨起站立時疼痛較重,行走片刻后疼痛減輕,但行走過久疼痛又加重。局部皮膚不紅,壓痛(+),觸之跟骨下可有硬結或跟骨結節周圍囊性腫塊。舌淡苔薄白,脈細。中醫辨證屬虛證之象。X線拍片可幫助診斷,一般無明顯變化。可見跟骨骨質增生,但與臨床疼痛表現不成正比。其中又以跖腱膜炎比例較高。本組有 6例為類風濕性跟骨炎表現,跟后部及跟底部腫脹、疼痛、不敢承重、跛行,皮膚色紅、膚溫稍高,膝關節時有疼痛并困怠無力,舌淡紅苔膩,脈弦澀。中醫辨證屬痹證之象。化驗室檢查:血沉增塊,類風濕因子陽性。X線檢查:可見骨質疏松、足跟后部及底部軟組織陰影增厚,骨皮質輕度破壞及跖腱膜處骨質增生。

1.3 分組情況 中藥治療組男 14例,女 31例,其中體胖者37例,平均年齡 54.3歲;對照治療組男 17例,女 31例,其中體胖者 40例,平均年齡 50.8歲;總結兩組跟痛癥患者病因構成比,中藥治療組 45例,其中跖腱膜炎 20例,跟骨結節滑囊炎 10例、跟骨脂肪墊炎 12例、類風濕性跟骨炎 3例。對照治療組 48例,其中跖腱膜炎 22例,跟骨結節滑囊炎 12例、跟骨脂肪墊炎 11例、類風濕性跟骨炎 3例。兩組具有可比性。

1.4 治療方法

1.4.1 中藥治療組 a.內服藥:癥見肝腎陰虛者,治以滋補肝腎、強筋壯骨,方用六味地黃丸或一貫煎加減;證見氣血虧損者,治以益氣養血、固本榮筋,方用養血榮筋丸或當歸雞血藤湯化裁;證見風、寒、濕邪侵襲筋骨,痹阻經絡的痹癥,應祛風散寒、除濕通絡、舒筋止痛。可用尪痹沖劑或蠲痹湯治療。b.中藥熏洗:可用八仙逍遙湯熏洗患足。

1.4.2 對照治療組 a.封閉療法:醋酸氟美松注射液 10mg痛點封閉注射,每周 1次,1周痊愈者停止注射,可連續 3～4周。b.局部理療熱敷。

1.4.3 兩組患者急性期均囑注意休息,減少步行,穿坡跟軟底鞋以減輕足跟承重。

1.5 療效標準 a.痊愈:跟痛消失,踝關節功能恢復。b.有效:跟痛基本消失,能正常行走。c.無效:跟痛無好轉,行走仍困難[3]。

1.6 療效評估 兩組病例總有效率統計均以4周為一療程。復發率統計以隨訪兩年復發例數與 4周內總有效例數之比計算。

表1 兩組療效評估(例,%)

2 結果

兩組病例總結對比,四周內兩組病例疼痛癥狀均得到有效控制,中藥治療組平均療程約為 23 d。對照治療組平均療程約為 14d。總體有效率兩組并無明顯差異。兩年隨訪后,中藥治療組共計 5例復發,占該組有效例數 11.1%。對照治療組共計 17例復發,占該組有效例數的 35.4%,復發率明顯高于中藥治療組。

3 討論

3.1 病因病理 跟痛癥作為傷科學一種常見癥,祖國醫學早有認識,歷代醫家多有論述,據《諸病源侯論》說:“夫勞傷之人,腎氣虛損,而腎主腰腳”及《古今醫鑒·腳氣篇》云:“凡足疼痛者,皮不腫赤,筋不拘急,遇夜痛甚,凡此氣虛而血不榮也。”又見《素問·太陰陽明論》曰:“傷于濕者,下先受之”等。說明跟痛一癥,基本常見于肝腎虧損及氣虛血虧的癥候之中,二者均屬虛證,疼痛部位多在足跟,前者多因先天稟賦不足,或強力勞動損及筋骨,或縱欲無度肝腎不足,肝藏血主筋,腎藏精主骨,肝腎虧虛、骨髓失養,固有疼痛。后者多因久病或大病之后,或失血過多,氣虛血虧、血虛不榮所致。加之風、寒、濕邪乘虛而入,侵淫筋骨、痹阻經絡而為患。而 40～60歲的中老年人,腎氣漸衰,故易發本癥。但 60歲以后的老人患足跟痛者又較少見。《類經》注解《內經·痹論》認為:“營衛之行濇,而經絡時疏,則血氣衰少,血氣衰少則滯逆亦少,故為不痛。”說明老人氣血衰少,活動減少,所以沒有顯著癥狀[4]。另外現代醫學依據足的生物力學提示,人正常站立時接觸地面的部分有 50%負荷在后跟,50%負荷在趾骨頭[5],且越肥胖患者足的負荷越大,進一步說明,跟痛癥主要與勞損有關。雖然本癥臨床多見有跟骨骨質增生,但與疼痛不成正比。以往也曾有文獻報道認為跟骨骨質增生與跟痛癥無關[6]。由此看來,跟骨骨質增生并不是引起跟痛癥狀的原因,但其可以刺激跟部滑囊及脂肪墊,引起局部軟組織炎癥,引發疼痛。

3.2 辨證論治 祖國醫學在治療疾病方面的精髓就在于整體觀念、辨證論治、標本兼治,把患者看做是一個有機的整體,癥狀只是疾病在人體的某一部位的反應,運用陰陽五行、臟腑、經絡、病因等理論來進行辯證分析,審癥求因,辨出證候,指導正確施治,同時達到治病求本,標本兼治之效果。本文論述的跟痛癥,癥狀是標,病因是本,癥狀易消,病因難解,只注重局部表象,不注重機體內在病因,雖獲一時之效,亦難達長久之功。本文通過對兩組病例采用不同的治療方法進行比較,充分體現了標本兼治在治療中老年人跟痛癥過程中的作用,同時也證明了治病求本之必要。

[1]倪家驥,等.臨床疼痛治療技術.北京:科學技術文獻出版社,2005:313.

[2]趙金鐸,等.中醫癥狀鑒別診斷學.北京:人民衛生出版社,1985:208.

[3]沈志祥,等.實用中西醫結合骨傷科手冊.北京:中國中醫藥出版社,1991:449.

[4]岑澤波,等.中醫傷科學.上海:上海科學技術出版社,1985:214.

[5]過幫輔編譯.臨床骨科生物學基礎.上海:上海遠東出版社,1993:225.

[6]趙幼麟,等.跟骨骨質增生與跟痛癥.北京:中華骨科,1994,12:746.