前列腺電切術后硬膜外自控鎮痛的療效觀察

殷文堂 李軍昭

前列腺增生癥為老年男性的常見病，經尿道汽化電切術，創傷小、恢復快，切除增生腺體效果肯定。但是由于術后膀胱痙攣、疼痛及由其引起的應激反應仍可引起一些并發癥，影響術后恢復。我們采用PCEA應用于前列腺手術患者術后鎮痛，并于其他方法鎮痛作比較觀察報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例ASA I～III級患者，經尿道前列腺電切術，平均年齡(67.5±7.75)歲，隨機分為兩組，每組34例，兩組患者在年齡、體質量及慢性病方面無差異。

1.2 麻醉方法 患者入室后，開放靜脈，連續監測BP、HR、SPO2及ECG。所有病例均在連續硬膜外麻醉下完成，選擇L2～3間隙穿刺，局麻藥為0.75%羅哌卡因，麻醉阻滯效果完善。術后留置雙腔氣囊導尿管，并行膀胱持續沖洗。鎮痛組于手術后PCEA。藥物配制:芬太尼0.3 mg+氟哌利多5 mg+0.75%羅哌卡因20 ml，加生理鹽水至100 ml。背景劑量2 ml/h，每次PCA量0.5 ml，鎖定時間15 min，對照組術后即拔除硬膜外導管，根據患者的情況使用哌替啶等止疼藥。

1.3 臨床觀察 采用視覺模擬評分法(VAS)對前列腺術后鎮痛效果進行評估。(0分為無痛，5～6分為中度疼痛，10分為劇痛)記錄兩組患者術后的疼痛程度，觀察術前、術后4 h、8 h、24 h、48 h內心率、血壓血氧，膀胱痙攣次數。

2 結果

鎮痛組(A)鎮痛效果滿意，膀胱痙攣基本消失，VAS總平均值為(1.89±0.76)，鎮痛顯效率可達100%。對照組(B)患者術后均有不同程度的切口疼痛，多數患者有頻繁尿意和肛門墜脹感，膀胱痙攣較為頻繁，所有患者均需肌肉注射哌替啶止痛，其中9例使用2次以上，兩組相比，差異有非常顯著性(P＜0.01)(見表)。A組患者術后各時點，SBP、DBP、HR，平穩，而 B組術后4 h，SBP、DBP、HR較A組明顯升高或增快(P＜0.05)。

表1 兩組患者手術前后血壓和心率的變化±s)

表1 兩組患者手術前后血壓和心率的變化±s)

注:于術前比，*P＜0.05，與A組比ΔP＜0.05

組別 麻醉前 手術后4 h 手術后8 h 手術后24 h 手術后48 h收縮壓(mm Hg) A 138.2±9.2 126.2±8.3 129.1±8.3 133.5±9.1 136.5±9.8 B 139.6±9.4 126.7±9.1 150.21±2.7*Δ 159.1±11.3*Δ 160.5±12.6*Δ舒張壓(mm Hg) A 93.7±9.1 86.3±1.2 88.9±12.1 87.2±11.2 93.1±12.1 B 91.8±9.4 87.21±0.4 105.6±13.2*Δ 103.5±11.4*Δ 106.5±12.2*Δ心率(bmp) A 80.7±20.1 72.1±14.0 72.4±16.0 71.1±12.6 69.7±12.88 B 82.1±19.9 90.1±14.6Δ 89.4±15.9Δ 86.6±12.8Δ 88.1±10.2Δ

3 討論

前列腺增生癥是老年男性的常見病，隨著我國社會經濟的發展，人均壽命的延長，前列腺增生癥的發病率日益增多，已成為泌尿外科的常見病。經尿道汽化電切術，創傷小、恢復快，切除增生腺體效果肯定。但是由于術后留置導尿管、前列腺窩內氣囊壓迫及常規膀胱沖洗，反復刺激膀胱三角區，膀胱頸及后尿道，激發陣發性膀胱痙攣痛，痙攣發生時膀胱內壓增高，導尿管周圍有血性尿液外溢，膀胱頸及前列腺窩被反復牽拉，不僅增加患者肉體上的痛苦，并且加重患者心理負擔。每次痙攣時患者會產生緊張甚至恐懼心理，由此引起不同程度的應激反應增加。應激反應時兒茶酚胺分泌增多導致心率加快，外周血管阻力增加，血壓增高，心肌耗氧量增加。加重心肌缺血，甚至誘發血管功能失常［1］。一般的解痙鎮痛藥，無論是靜脈，肌肉注射或是加入膀胱沖洗液中，效果均不理想。阿片類藥物用量大，反復應用容易成癮，而且對呼吸循環功能有一定的抑制。硬膜外自控鎮痛，根據藥代動力學原理，能使鎮痛藥物在血漿中保持一個及時的穩定的濃度，并且可讓患者自行按壓給藥以迅速加強效果，治療更加個體化。藥物配方中的芬太尼，滲透硬膜，與脊髓后角阿片受體結合，阻斷了脊髓的感覺傳導系統而起到鎮痛作用。藥物配方中的羅哌卡因，是將局麻藥直接注入硬膜外腔，阻斷膀胱感覺神經沖動的傳入，切斷膀胱痙攣發生的反射弧，與芬太尼聯合用藥，增強鎮痛效果，減少用量。而配方中的氟哌利多是一種應用廣泛的鎮吐藥，它具有中樞多巴胺，5-HT受體拮抗作用，其抗吐作用可能是通過拮抗延髓嘔吐中樞的多巴胺受體及5-HT受體來實現。所以，PCEA應用與前列腺手術患者鎮痛，①解除術后疼痛，消除患者緊張，恐懼心理，抑制應激反應;②術后恢復快，縮短了膀胱沖洗及留置導尿管的時間，減少了尿路感染的機會，有利于傷口愈合，促進患者早日康復;③藥效確切平穩，所需總藥量少，大大減少因單位時間內鎮痛藥物濃度過大而產生的不良反應，且操作簡便易行，持續時間長。

［1］曹建平，繆小勇，徐葭.等.小劑量嗎啡在經尿道前列腺術后鎮痛的應用.臨床麻醉學雜志，2007，23:507-508.