穩定性冠心病合并腦卒中的中醫證候分布特點分析1)

付長庚,高鑄燁,郗瑞席,王培利,段文慧,李立志,史大卓

冠心病(coronary artery disease,CAD)和腦卒中都是嚴重危害人類健康、影響生活質量的常見病,二者具有相似的危險因素,動脈粥樣硬化是其共同的病理改變。隨著心血管介入診療技術的推廣及藥物的規范使用,部分冠心病患者較長時間沒有明顯的心絞痛發作,臨床上處于相對穩定狀態。近年來的循證醫學證據顯示對穩定性冠心病患者進行積極的藥物干預和調整生活方式對減少急性心血管事件的發生、降低病死率有重要意義[1-3]。本研究以穩定性冠心病合并腦卒中的患者為切入點,采用現況調查方法分析這類患者的中醫證候分布特點,并對穩定性冠心病合并腦卒中患者的相關證候因素進行亞組分析,以期為穩定性冠心病合并腦卒中患者的中醫藥干預策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 冠心病診斷標準:參照國際心臟病學會及世界衛生組織(WHO)臨床命名標準化聯合專題組報告《缺血性心臟病的命名及診斷》制定標準[4]。腦卒中診斷標準:參照中國中西醫結合學會神經科專業委員會2006年6月修訂的《腦梗死和腦出血中西醫結合診斷標準(試行)》[5]。冠心病辨證分型標準參照中國中西醫結合學會心血管專業委員會1990年10月修訂的“冠心病中醫辨證標準”[6]。

1.2 納入標準 符合WHO缺血性心臟病診斷標準,并且選擇性冠狀動脈造影顯示至少有1支冠脈血管狹窄≥50%者;臨床表現為無癥狀、慢性穩定型心絞痛或急性冠脈綜合征(ACS)超過1個月病情穩定者,年齡≤75歲,簽署知情同意書。

1.3 排除標準 近1個月內感染、發熱、創傷、燒傷、手術史;活動性結核病或風濕免疫疾病患者;嚴重心力衰竭患者,射血分數＜35%;合并嚴重瓣膜疾病或心肌病;合并嚴重慢性阻塞性肺疾病、肺心病或呼吸衰竭患者;已知的腎功能不全,血清肌酐(Cr)男性＞221 μ mol/L,女性 ＞177 μ mol/L;已知的肝功能不全,谷丙轉氨酶(ALT)＞正常值的3倍或合并肝硬化;嚴重造血系統疾病;嚴重精神病患者;惡性腫瘤患者;臟器移植患者;急性心腦血管疾病患者。

1.4 研究步驟 制定穩定性冠心病中醫證候橫斷面調查表;選擇有一定專業基礎知識和臨床經驗的研究生為調查員,并對其進行調查方法、技巧和內容的相關培訓,使調查流程達到標準化,考核合格后擇優選用;進行預調查,完善調查表;臨床流行病學調查;利用Mysql Server5.0工具進行數據管理。

1.5 臨床資料 2008年1月1日—2009年3月31日,共計入選符合標準的患者736例,其中中日友好醫院266例,首都醫科大學附屬安貞醫院450例,首都醫科大學附屬同仁醫院20例。其中男 546例,女 190例;年齡28歲～75歲(61.87歲±8.74歲);病程3個月至27年,平均5.6年;伴有高血壓病史 454例,高脂血癥病史 475例,糖尿病史239例,腦血管病史94例,陳舊性心肌梗死病史214例,544例患者接受過血運重建治療。

1.6 統計學處理 利用SPSS 13.0軟件進行統計分析,計量資料用均數±標準差(±s)表示,計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 證候分布情況 患者證候分布依次為血瘀(501例,68.07%)、痰濁(363例,49.32%)、氣虛(344例,46.74%)、陽虛(175例,23.78%)、陰虛(145例,19.70%)、氣滯(64例,8.70%)、寒凝(8例,1.09%)。

2.2 穩定性冠心病合并腦卒中證候分布特點 穩定性冠心病合并腦卒中患者的證候分布依次為血瘀、氣虛、痰濁、陰虛、陽虛、氣滯、寒凝,穩定性冠心病合并腦卒中者較不合并者多見氣滯證(P=0.004)。詳見表1。

表1 穩定性冠心病合并腦卒中證候分布特點 例(%)

2.3 穩定性冠心病合并腦卒中證候分布 因冠心病合并腦卒中與否在性別、兼夾高脂血癥、兼夾糖尿病、兼夾高血壓病方面差異有統計學意義(P＜0.05),以這些因素進行亞組分析,顯示穩定性冠心病合并腦卒中的患者,無論男女均多見氣滯證;穩定性冠心病合并腦卒中兼夾糖尿病的患者多見氣滯證(P＜0.05),穩定性冠心病合并腦卒中兼夾高血壓病、高脂血癥的患者較不合并腦卒中的患者多見氣滯證(P＜0.05)。詳見表2。

表2 穩定性冠心病合并腦卒中氣滯證候的亞組分析 例(%)

3 討 論

3.1 穩定性冠心病的處理策略 穩定性冠心病是指除急性冠脈綜合征以外的各種冠心病患者,主要包括慢性穩定型勞力性心絞痛、陳舊性心肌梗死以及成功血運重建治療后病情穩定的病人。從30年前PCI技術應用于臨床伊始,人們就普遍認為這一血運重建方法可以迅速緩解缺血從而改善癥狀并減少心肌損害,可使大多數缺血性心臟病患者獲益[7]。但隨后一系列臨床研究的結果卻并不讓人滿意,ACME研究是第一個比較PCI與藥物治療的隨機試驗,結果顯示隨訪結束時兩組間死亡與心肌梗死的發生率無統計學意義。其后續研究(ACM E-2)同樣未能證實PCI治療在改善患者預后方面的優勢。RITA-2研究也發現在癥狀緩解及運動時間方面PCI組優于藥物治療組,但無助于改善患者預后。AVERT研究首次比較了以強化降脂為主要內容的藥物治療與PCI治療的效果。結果提示強化降脂治療可能較PCI更有助于改善患者預后。2007年公布的COURAGE實驗[8]結果更是引起了整個心臟病學界的震動,該試驗對嚴重冠脈病變、有心肌缺血客觀證據并至少有一支血管適合介入治療的2 287例慢性穩定性冠心病病人隨機分組,分別給予單純藥物治療和常規PCI+藥物治療。兩組均遵循指南及循證醫學證據給予強化的藥物治療及生活方式的干預。PCI組按相關指南常規行冠脈擴張及支架植入;單純藥物組僅在出現急性冠脈綜合征或心絞痛癥狀不能控制時才予以冠脈介入治療。隨訪2.5年～7.0年(平均4.6年),兩組死亡、心肌梗死、因急性冠脈綜合征住院等事件發生率均無統計學意義。各種指標分組的亞組分析亦均顯示兩種治療策略無差別。其結果提示大多數慢性穩定性冠心病患者最佳的治療策略是“最優化綜合治療+必要時 PCI”,即積極改良生活方式、全面控制危險因素并達標,積極使用指南推薦的改善預后和緩解癥狀的藥物,如果癥狀不能緩解或惡化再做PCI。結合現有證據及研究結論,我國《慢性穩定型心絞痛診斷與治療指南》[9]指出,對于低危的穩定型心絞痛患者,包括強化降脂在內的藥物治療在減少心血管事件方面與介入治療同樣有效。血運重建治療應建立在藥物治療基礎之上,主要適用于藥物治療不能滿意控制癥狀、無創檢查提示較大面積心肌存在缺血風險的患者。

3.2 穩定性冠心病合并腦卒中的證候特點分析 亞組分析是一種探索性分析,是在對整個研究對象進行統計檢驗之后根據一些基線特征劃分的亞組進行的統計學分析,是中醫臨床研究較為適用的方法。冠心病合并腦卒中患者的病機以血瘀、氣虛、痰濁證多見,反映了腦卒中痰濁、瘀血阻滯腦絡的基本病機。亞組分析顯示穩定性冠心病合并腦卒中的患者氣滯證多見,提示現今社會競爭激烈,精神緊張,壓力增大,情志不調,致肝失疏泄,氣機不暢,氣機郁滯;加之在合并糖尿病、高血壓病情況下,更易致心情抑郁,氣機失調。氣郁痰阻,血行不暢而至痰瘀阻滯,脈絡不通,發為心腦血管疾病。穩定性冠心病合并腦卒中兼夾高脂血癥較不合并腦卒中的患者氣滯證更普遍,提示氣滯可能是穩定性冠心病合并腦卒中的關鍵病機,而血瘀、痰濁是其重要的病理轉化結果,因此在治療中要注意運用疏肝理氣藥,以使氣機舒暢、氣血調和,血無瘀滯,痰無凝聚。

本研究提示熟悉冠心病不同合并病的證候特點,有助于在臨床辨證施治時抓住核心病機,既重視整體綜合因素和個體差異,又不忽視主要病理特征及兼夾證候,進而提高中醫辨證論治水平和臨床療效。

(致謝:本課題臨床病例收集和數據錄入、分析得到首都醫科大學附屬安貞醫院呂樹錚教授、中日友好醫院徐浩教授、首都醫科大學附屬同仁醫院李田昌教授等人的大力支持,在此謹致謝忱!)

[1]Boden WE,O'Rourke RA,T eo KK,et al.Optimal medical therapywith or without PCI for stable coronary disease[J].N Engl J Med,2007,356:1503-1516.

[2]Katritsis DG,Ioannidis JP.Percutaneous coronary intervention ver sus conservative therapy in nonacute coronary artery disease:A meta-analy sis[J].Circulation,2005,111:2906-2912.

[3]王賓友,何萍,董碧蓉.穩定性冠心病的循證治療及預后改善[J].中國循證醫學雜志,2006,6(1):63-68.

[4]陳灝珠.實用內科學[M].第12版.北京:人民衛生出版社,2005:1472-1473.

[5]中國中西醫結合學會神經科專業委員會.腦梗死和腦出血中西醫結合診斷標準(試行)[J].中國中西醫結合雜志,2006,26(10):948-949.

[6]中國中西醫結合學會心血管專業委員會.冠心病中醫辨證標準[J].中國中西醫結合雜志,1991,11(5):257.

[7]殷忠,王海昌,喬力東.穩定性冠心病介入治療的理性思考[J].醫學與哲學,2007,28(11):4-5.

[8]William EB.最佳藥物治療和最佳藥物聯合介入治療穩定性冠心病的對照研究(COURAGE研究)[J].中國心血管雜志,2007,12(4):316-318.

[9]中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(3):195-200.