冠心病病人血脂改變與中醫證型關系的臨床研究

張 鵬,劉 鵬,賀 勁,徐偉建,畢力夫,王 偉

脂代謝異常目前是公認的致冠狀動脈粥樣硬化的重要致病因子,隨著生活水平的不斷提高,脂代謝異常日益多見。2001年公布的美國膽固醇教育計劃成人治療組第三次指南(ATP3)指出,調血脂應成為分析個體冠心病危險性時考慮的一項重要危險因素。目前血脂異常與冠心病的關系的研究報道頗多,而中醫辨證客觀化研究也開展得如火如荼,總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、載脂蛋白(a)[Lp(a)]是冠心病臨床常規檢測指標,本文基于病證結合的思想,探討臨床客觀指標與中醫證型之間的關系研究,以期初步找尋冠心病中醫證候診斷的可能的輔助診斷依據及具有一定意義的客觀化指標。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 西醫診斷標準:參照WHO《缺血性心臟病的命名及診斷》制定[1]。胸痹心痛的中醫診斷標準:參照中國中西醫結合學會心血管學會胸痹心痛辨證標準(1990年修訂)[2]分為以下八證型,證型可以疊加。痰濁證:胸脘痞滿、苔厚膩、脈滑;血瘀證:胸痛、痛有定處、舌質暗,或有瘀點、瘀斑;氣滯證:胸悶痛、憋氣、苔薄白、脈弦;寒凝證:胸痛甚、遇寒即發、舌質淡、脈沉弦或遲;氣虛證:疲乏、氣短、舌質淡胖嫩、或有齒痕、脈沉細;陽虛證:疲乏、氣短、身寒、肢涼、舌淡胖、或有齒痕、脈沉細遲;陰虛證:舌紅少苔或無苔、或五心煩熱、口干、脈細數;陽脫證:四肢厥冷、大汗出、脈微欲絕、表情淡漠、面色恍白或暗淡、舌質黯淡。本研究在上述基礎上將冠心病病人分為四證:痰濁證、血瘀證、痰瘀相兼證、非痰非瘀證(包括氣滯、寒凝、氣虛、陽虛、陰虛、陽脫證)。

1.2 一般資料 選擇華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院2005年8月—2006年11月首次行冠狀動脈造影檢查并證實為冠心病的病人 368例,其中男252例,女116例;年齡36歲～92歲(59.8歲±12.3)歲;病程(35.8±57.8)個月;冠心病心絞痛合并高血壓病215例,糖尿病108例,腦梗死47例。各中醫證型組病人一般資料與并發癥情況詳見表1。

表1 各中醫證型病人一般資料比較

1.3 方法

1.3.1 冠狀動脈造影 所有病例均為首次行冠脈造影,使用數字減影心血管造影系統,以JUDKINS法,多體位造影電影記錄,左冠一般5個體位,右冠一般3個體位。

1.3.2 造影結果分析 病變支數:按病變的支數分為單支病變、二支病變、多支病變(左主干以 2記)[3-5],按左主干(LMC)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠(RCA),以單支、雙支和3支血管病變統計。病變程度:輕度狹窄為狹窄 50%～70%;中度狹窄為狹窄71%～89%;重度狹窄為狹窄90%～99%;完全阻塞為狹窄達100%。

1.3.3 常規檢查 CAG前1 d對每例病人進行年齡、性別、高血壓、糖尿病史及腦梗死病史的記錄,并測定血脂指標,包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)及載脂蛋白(a)[Lp(a)]。

1.4 統計學處理 采用SPSS12.0統計軟件進行分析,計數資料用卡方檢驗;計量資料以均數±標準差(±s)表示;數據間比較用單因素方差分析。

2 結 果

2.1 冠狀動脈造影結果 冠狀動脈單支病變119例(32.34%),雙支病變 103例(27.99%),多支病變 146例(39.67%)。冠狀動脈狹窄程度:輕度狹窄 157支,中度狹窄 258支,重度狹窄247支,完全阻塞88支,病變血管總數為750支,占總冠狀動脈支數的67.93%(750/1 104)。

2.2 脂代謝異常與中醫證型的關系(見表 2) TC、TG、LDL等脂代謝異常指標在痰、瘀證中有不同程度升高;HDL則相反,在痰、瘀證中有不同程度降低;其中痰瘀相兼證與非痰非瘀證之間差異有統計學意義(P＜0.05)。

表2 脂代謝異常與中醫證型的關系(±s) mmol/L

表2 脂代謝異常與中醫證型的關系(±s) mmol/L

組別 TC TG HDL LDL血瘀組 5.17±1.07 2.01±0.92 1.09±0.24 3.99±0.81痰濁組 5.13±1.06 1.98±1.06 1.08±0.27 3.96±0.62痰瘀相兼組 5.21±1.32 2.18±1.09 1.04±0.23 4.14±0.92非痰非瘀組 5.04±1.131) 1.97±1.141) 1.13±0.351) 3.97±0.721)與痰瘀相兼組比較,1)P＜0.05

2.3 CAG結果與脂代謝異常之間的關系(見表3、表4) TC、TG、LDL及Lp(a)水平隨著冠狀動脈狹窄的加重而增高,且重度狹窄與輕度狹窄比較有統計學意義(P＜0.05);HDL水平隨冠狀動脈狹窄的加重而降低,重度狹窄與輕度狹窄比較亦有統計學意義(P＜0.05)。單支病變、雙支病變、多支病變TC、TG逐漸升高,但各組間無統計學意義(P＞0.05);各組LDL亦是逐漸升高,但多支病變與單支病變、雙支病變比較有統計學意義(P＜0.05),單支病變、雙支病變差異無統計學意義(P＞0.05);HDL逐漸降低,各組間無統計學意義(P＞0.05);各組間Lp(a)差異有統計學意義(P＜0.05)。

表3 不同狹窄程度與脂代謝改變的關系(±s)

表3 不同狹窄程度與脂代謝改變的關系(±s)

狹窄程度 TC mmol/L TG mmol/L HDL mmol/L LDL mmol/L Lp(a)mg/mL輕度(50%～) 5.25±0.72 1.82±0.77 1.35±0.22 2.42±0.49 17.28±9.22中度(71%～) 5.53±0.96 2.07±0.64 1.32±0.27 2.69±0.63 20.53±8.44重度(90%以上) 5.96±1.021) 2.82±0.851) 1.27±0.331) 2.86±0.871) 24.78±13.551)與輕度組比較,1)P＜0.05

表4 不同狹窄病變與脂代謝改變的關系(±s)

表4 不同狹窄病變與脂代謝改變的關系(±s)

病變支數 TC mmol/L TG mmol/L HDL mmol/L LDL mmol/L Lp(a)mg/mL單支 5.40±0.72 1.82±0.73 1.36±0.19 2.62±0.39 17.37±9.02雙支 5.64±0.87 2.08±0.71 1.33±0.25 2.70±0.59 21.58±8.532)多支 5.98±1.01 2.72±0.87 1.30±0.41 3.09±0.771) 25.86±13.281)與單支、二支病變組比較,1)P＜0.05;與單支病變組比較,2)P＜0.05

3 討 論

脂代謝異常目前是公認的致冠狀動脈粥樣硬化的重要致病因子,隨著生活水平的不斷提高,脂代謝異常日益多見,對此的研究頗多。據文獻報道[6],TG、TC受飲食習慣影響很大,多食動物油者TC高,多食糖類者TG高,因此TG與TC作為診斷指標都存在不可靠性。流行病學的調查表明,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)＜0.90 mmol/L且低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)＞3.36mmol/L者冠心病的發病率為HDL-C＞1.4mmol/L且LDL-C＜2.7mmol/L者的8倍,動脈造影更進一步證明HDL-C、LDL-C的含量與動脈管腔狹窄程度呈顯著的負相關。吳河等[7]研究發現隨著冠狀動脈病變支數增加,特別在冠狀動脈造影顯示3支病變病人組LDL-C顯著增高,較冠狀動脈造影顯示正常組差異有統計學意義。這與20世紀90年代的藥物消退斑塊實驗研究(M ARS)[8]和多中心抗粥樣硬化臨床研究(MASS)[9]相符,高水平LDL-C與冠狀動脈粥樣硬化狹窄程度呈正相關;其認為冠狀動脈造影顯示1支病變組和2支病變組與造影正常組LDL-C無差異,可能與未將年齡、高血壓、糖尿病等影響血脂代謝的因素綜合分析相關;但HDL-C與冠狀動脈造影顯示3支病變組及1支、2支病變組較正常組明顯降低。許多證據表明低HDL-C與冠心病發病危險呈負相關,高密度脂蛋白對動脈血管壁有直接保護作用[10],并能使動脈粥樣硬化病變消退[11];同時研究亦提示HDL-C降低與LDL-C增高在冠心病預測及防治方面同樣重要。2001年公布的美國膽固醇教育計劃成人治療組第三次指南(ATP3)指出,HDL-C降低應成為分析個體冠心病危險性時考慮的一項重要危險因素。陳征等[12]研究發現,冠心病組 TC、LDL-C、TG水平明顯高于對照組,HDL-C水平明顯低于對照組,差異有統計學意義。隨著冠狀動脈病變范圍的增加,TC、LDL-C、載脂蛋白 B(ApoB)、TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C升高,HDL-C降低,與對照組比較差異有統計學意義。冠心病組血脂各組分和其比值與冠狀動脈積分的相關分析表明,TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C與冠狀動脈病變的相關性最強。Lp(a)是冠心病的獨立、潛在的危險因素[13],它可作為冠狀動粥樣硬化嚴重程度的預測指標[14]。李冰冰等[15]也發現,病變各組與正常組之間Lp(a)差異有統計學意義,并與冠狀動脈狹窄程度積分成正相關,標準回歸系數為0.199,P=0.012。

在我們前期工作的基礎上[16-18],本研究進一步將中醫辨證分型與冠脈造影結果、血脂指標結果相結合,通過臨床研究的方法,以較大樣本觀察二者之間的關系,結果顯示:在368例病例中,TC、TG、LDL及Lp(a)的平均值冠狀動脈狹窄的加重而增高;HDL的平均值隨冠狀動脈狹窄的加重而降低。隨著單支、二支、多支病變組 TC、TG、LDL、Lp(a)逐漸升高,多支病變升高明顯。故CAG結果、血脂改變與中醫證型有相關性,它們之間的關系又反映出了CHD病人的中醫證型的特點。辨證論治是中醫的特色,證候研究是中醫科研的基礎。將中醫證型與現代檢測指標及實驗室數據融為一體是實現中西醫結合的一條重要途徑[19]。本研究在一定程度上為中西醫結合研究和防治冠心病提供了理論依據。

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