麝香保心丸聯合曲美他嗪對冠心病心力衰竭患者血管內皮功能及血漿BNP的影響1)

韓 凌,陳金良,周文燕,苗永國,張明明,吳一峰,劉志明,陳洪濤

血管內皮功能損害在動脈粥樣硬化的發生發展中具有重要意義,近年來,一些臨床試驗結果表明血管內皮功能對冠心病病人的預后有重要價值[1],探討改善血管內皮功能的有效藥物是冠心病治療領域的又一方向。慢性心力衰竭(CHF)是大多數心血管疾病的終末期表現,也是最主要的死亡原因。血漿腦鈉肽(BNP)檢測不僅可用于診斷心力衰竭及評估預后,還可作為心力衰竭療效評價和隨訪的一項可靠生化指標。本研究在常規強心利尿、營養心肌治療基礎上加用麝香保心丸、曲美他嗪治療冠心病心力衰竭,探討二者聯合應用對冠心病心力衰竭患者血管內皮功能及BNP的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月—2010年6月我院心內科住院治療的冠心病心力衰竭患者188例,均符合1979年國際心臟病學會和世界衛生組織制定的冠心病診斷標準,心功能分級遵循紐約心臟病協會(NYHA)關于心力衰竭的分級標準,并排除瓣膜性心臟病、外周血管疾病、2型糖尿病或其他系統嚴重疾病(如嚴重肝腎疾患、惡性腫瘤等)。其中陳舊性心肌梗死54例,不穩定型心絞痛89例,穩定型心絞痛45例。將188例患者隨機分為兩組,曲美他嗪組92例,男59例,女33例;年齡39歲～78歲(62.1歲±9.1歲);心功能Ⅱ級33例,Ⅲ級47例,Ⅳ級12例。聯合治療組 96例,男 62例,女34例;年齡 38歲～80歲(63.6歲±10.3歲);心功能Ⅱ級35例,Ⅲ級48例,Ⅳ級13例。兩組在性別、年齡、病程和心功能分級等差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組均給予血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑、正性肌力藥物、利尿劑、擴血管藥物等藥物治療,曲美他嗪組在常規治療基礎上加用曲美他嗪20 mg,每日3次口服,

1.3 檢測指標及方法 療程3個月;聯合治療組在曲美他嗪組治療基礎上加用麝香保心丸2粒,每日3次口服。治療3個月后記錄臨床癥狀及心功能NYHA分級變化情況。治療前和治療3個月后測定內皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)、C反應蛋白(CRP)、P-選擇素及血漿BNP濃度及6 min步行距離[2];應用彩色超聲心動圖測量左室舒張末期內徑(LVEDd)及左室射血分數(LVEF)。統計兩組患者在3個月中因心力衰竭惡化而再次住院的病例數,好轉出院后并繼續觀察至研究結束。ET、CRP試劑盒由解放軍總醫院科技開發中心放免所提供,采用放免法測定;NO檢測試劑盒由南京建成生物工程研究所第一分所提供,采用比色法測定;P-選擇素試劑盒有蘇州醫學院提供,采用雙抗體夾心免疫放射法測定;BNP測定采用美國BIOSTTE T riage BNP測定儀,檢測方法為采取清晨空腹肘靜脈血1 mL,注入依地酸二鈉抗凝試管內,在 2 h內測定BNP濃度。

1.4 療效評定標準 顯效:治療后臨床癥狀、體征明顯改善,心功能恢復正常或改善2級以上;有效:治療后臨床癥狀、體征有改善,心功能改善1級;無效:治療后主要癥狀、體征無變化或惡化,心功能無改善。

1.5 統計學處理 采用SPSS 10.0統計軟件進行分析,計量資料以均數±標準差(±s)表示,樣本均數之間采用t檢驗,率的比較采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較(見表1)

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組患者心功能變化情況(見表2) 聯合治療組治療后心功能明顯改善(P＜0.05),與曲美他嗪組治療后比較,聯合治療組 LVEF、6 min步行距離明顯增加(P＜0.05),LVEDd明顯減小(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后心功能變化(±s)

表2 兩組治療前后心功能變化(±s)

組別 n LVEF(%)治療前 治療后LVEDd(mm)治療前 治療后6 min步行距離(m)治療前 治療后聯合治療組 96 35.6±3.9 44.7±4.91)2) 58.0±9.3 51.0±7.91)2) 217±32 365±561)2)曲美他嗪組 92 34.3±4.3 38.7±4.61) 59.0±8.7 55.0±5.41) 221±29 319±431)與同組治療前比較,1)P＜0.05;與曲美他嗪組治療后比較,2)P＜0.05

2.3 兩組治療前后 CRP、P-選擇素、ET-1、NO及血漿 BNP濃度比較 兩組治療后血漿CRP、P-選擇素、ET-1及血漿BNP濃度均明顯下降(P＜0.05),NO明顯升高(P＜0.05),但聯合治療組各項指標變化更為明顯(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后CRP、P-選擇素、ET-1、NO及血漿BNP濃度比較(±s)

表3 兩組治療前后CRP、P-選擇素、ET-1、NO及血漿BNP濃度比較(±s)

組別 n CRP(mg/L) P-選擇素(μ g/L) ET-1(pg/L) NO(μ mol/L) BNP(pg/mL)聯合治療組 治療前 96 4.85±1.23 18.6±8.3 103.0±6.5 50.90±7.93 167.0±10.6治療后 96 2.36±1.121)2) 12.5±6.11)2) 81.0±7.31)2) 153.75±3.541)2) 92.0±9.41)2)曲美他嗪組 治療前 92 4.67±1.43 19.3±6.9 107.0±5.3 45.12±3.84 163.0±10.3治療后 92 2.89±1.271) 14.6±7.61) 91.0±7.51) 89.82±4.911) 123.0±9.81)與同組治療前比較,1)P＜0.05;與曲美他嗪組治療后比較,2)P＜0.05

2.4 不良反應 未發現與麝香保心丸及曲美他嗪有關的特別不良反應。

3 討 論

冠心病血管內皮功能障礙是一種全身性血管功能異常。臨床研究提示,血管內皮功能是反應各種心血管危險因素與自身修復能力對血管壁影響的綜合性指標。不僅對動脈粥樣硬化的發生有預測意義,而且對動脈粥樣硬化的進展,臨床事件的發生都有獨立的預后價值[1]。血管內皮細胞是位于循環血流和血管壁內皮下組織之間的單層細胞。近年來研究發現血管內皮細胞還具有強大的內分泌功能,產生的內源性物質如NO、ET等具有調節血管活性的作用。血管內皮細胞可因缺血、脂質沉著、血流動力學的機械損傷等而導致內皮功能受損。內皮功能受損是心血管危險因子作用的靶器官,在冠心病的發生發展中具始動和促進作用。因此治療冠心病患者血管內皮功能障礙對干預冠心病的進展、預后具有重要意義。CRP及P-選擇素被認為是與動脈粥樣硬化關系密切的炎癥標記物。P-選擇素是新近發現的炎癥細胞因子,它可介導白細胞的黏附和聚集,參與動脈粥樣硬化的形成,它與血管生成關系密切,被認為是內皮細胞增殖的標志。

BNP是由心室釋放的一種心臟激素,具有明顯的利尿、利鈉、阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統和交感神經系統作用,而且抑制心室肌的重構,當心室由于血容量增加或壓力過高致使心室容積增加,大量釋放到外周血液中[3]。大量研究證實左心室功能不全患者血漿BNP水平增高,且增高的程度與心功能的程度有關[4]。因此,血漿BNP水平對CHF的診斷、嚴重程度及預后都有一定的意義。

麝香保心丸由麝香、蘇合香脂、冰片以及補氣強心成分如人參、蟾酥、人工牛黃組成。其中人參大補元氣,能改善缺血心肌的代謝,減少心肌耗氧量;麝香、蘇和香脂、冰片、人參、蟾酥、人工牛黃等組方具有芳香開竅,益氣溫陽,理氣止痛,擴張冠狀動脈增加冠狀動脈血流量,增加心輸出量,減少心肌耗氧量,在改善心功能同時,降低血漿BNP濃度。正常情況下,ET和NO處于動態平衡之中,對血管彈性進行動態調節,維持冠狀動脈各分支血管的舒縮功能。冠心病患者組織內的ET增加和NO釋放減少,導致血管舒縮功能失調。麝香保心丸可能通過選擇性抑制內皮細胞產生ET,以及升高血漿NO,調節ET/NO的失衡,進而減輕病變血管的收縮和痙攣,增加缺血區的血流供應,調整心肌細胞的代謝狀態,減輕心肌細胞的損傷,改善血管內皮功能[5]。麝香保心丸還可通過抑制纖維蛋白原,有效抑制動脈壁炎癥反應,降低了炎癥反應對冠狀動脈的損害從而有效保護了血管內皮功能[6],使CRP及 P-選擇素水平降低,降低心血管事件發生。

曲美他嗪作為一種全新的作用于心肌細胞代謝調控的藥物,在CHF的治療中取得了很大進展,業已證實曲美他嗪能使CHF病人的 LVEF提高,心室容積下降。曲美他嗪在改善CHF患者臨床癥狀及預后的同時,可降低血漿BNP濃度,其作用機制可能與其優化了心肌能量代謝、減少氧耗從而改善血流動力學等有關。曲美他嗪可減少自由基及內皮素的釋放,改善冠心病患者的血管內皮功能,減少心肌細胞的凋亡及損傷所致的心肌重構和心功能減退;曲美他嗪能減輕冠心病患者的心肌缺血以及其引起的細胞內酸中毒、心肌細胞內鈉和鈣的聚集,增強線粒體的活性,經線粒體改善葡萄糖和非脂肪物質的利用,節省能量并保存ATP,安全有效的改善CHF病人的心功能。Lucilla等動物實驗發現曲美他嗪可增加硝酸鹽的釋放,并阻礙ET-1的釋放,逆轉血管內皮損傷,保護心肌[7]。聯合治療組心功能改善更明顯,總有效率90.63%,治療后 LVEF明顯提高,LVEDd、CRP、ET-1、P-選擇素及血漿BNP水平較治療前均明顯降低,且與曲美他嗪組治療后比較差異有統計學意義。說明麝香保心丸和曲美他嗪兩藥通過不同的機制和途徑作用于冠狀動脈和心肌細胞,均有改善心功能作用[8],二者聯合應用具有協同作用,可進一步提高療效,明顯改善冠心病病人的內皮功能,降低血漿BNP濃度,減少心臟事件,且副反應小,可作為冠心病心力衰竭的長期治療藥物。

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